Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 апреля 2021 г. N 352н
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ
К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 106/У
СЕРИЯ __________ N ______
Дата выдачи "__" _______________ 20__ г.
(окончательного, предварительного, взамен предварительного,
взамен окончательного) (подчеркнуть)
ранее выданное свидетельство:
серия ______ N ______ от "__" ________ 20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего(ей) _____________________
┌─┐ ┌─┐
2. Пол: мужской │1│ женский │2│
└─┘ └─┘
3. Дата рождения: число ___ месяц ________ год ____
4. Дата смерти: число ___ месяц ________ год ____ час. ___ мин. __
5. Регистрация по месту жительства (пребывания) умершего(ей): субъект
Российской Федерации
район ____________________________ город ______________________________
населенный пункт _________________ улица ______________________________
дом ______ стр. ______ корп. _____ кв. ___ комн. ___
┌─┐ ┌─┐
6. Смерть наступила: на месте происшествия │1│ в машине скорой помощи │2│
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
в стационаре │3│ дома │4│ в образовательной организации │5│
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
в другом месте │6│
└─┘
Для детей, умерших в возрасте до 1 года:
7. Дата рождения: число ____ месяц ______ год ____
число месяцев ______ число дней ______ жизни
8. Место рождения: субъект Российской Федерации __________________________
район ____________________________ город ______________________________
населенный пункт _________________ улица ______________________________
дом ______ стр. ______ корп. _____ кв. ___
9. Фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ___________________________
линия отреза
---------------------------------------------------------------------------
┌────────────────────────────────────────┐ ┌─────────────────────────────┐
│ Наименование медицинской организации │ │ Код формы по ОКУД _________ │
│ (индивидуального предпринимателя, │ │ │
│ осуществляющего медицинскую │ │ │
│ деятельность) │ │ │
│ ___________________________________ │ │ │
│ адрес места нахождения ____________ │ │ │
│ ___________________________________ │ │ Медицинская документация │
│ Код по ОКПО _______________________ │ │ Учетная форма N 106/У │
│ Номер и дата выдачи лицензии на │ │ Утверждена приказом │
│ осуществление медицинской │ │ Минздрава России │
│ деятельности: _____________________ │ │ от "__" _____ 2021 г. N ___ │
└────────────────────────────────────────┘ └─────────────────────────────┘
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ
СЕРИЯ _____________ N _____
Дата выдачи "__" ____________ 20__ г.
(окончательное, предварительное, взамен предварительного,
взамен окончательного) (подчеркнуть)
ранее выданное свидетельство:
серия ______ N ______ от "__" ________ 20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего(ей) _____________________
┌─┐ ┌─┐
2. Пол мужской │1│ женский │2│
└─┘ └─┘
3. Дата рождения: число ___ месяц ________ год ____
4. Документ, удостоверяющий личность умершего: _____ серия ___ номер _____
кем и когда выдан _____________________________________________________
5. СНИЛС ________________
6. Полис ОМС ________________
7. Дата смерти: число месяц год час. мин.
8. Регистрация по месту жительства (пребывания) умершего(ей): субъект
Российской Федерации
район ____________________________ город ______________________________
населенный пункт _________________ улица ______________________________
дом ______ стр. ______ корп. _____ кв. ___
┌─┐ ┌─┐
9. Местность: городская │1│ сельская │2│
└─┘ └─┘
10. Место смерти: субъект Российской Федерации ____________________________
район ____________________________ город ______________________________
населенный пункт _________________ улица ______________________________
дом ______ стр. ______ корп. _____ кв. ___
┌─┐ ┌─┐
11. Местность городская │1│ сельская │2│
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
12. Смерть наступила: на месте происшествия │1│ в машине скорой помощи │2│
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
в стационаре │3│ дома │4│ в образовательной организации │5│
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
в другом месте │6│
└─┘
13. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 месяца:
┌─┐ ┌─┐
доношенный (37 - 41 недель) │1│ недоношенный (менее 37 недель) │2│
└─┘ └─┘
┌─┐
переношенный (42 недель и более) │3│
└─┘
14. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 года:
┌─┐
│1│
масса тела ребенка при рождении (грамм) ───┴─┘ каким по счету был
┌─┐
│2│
ребенок у матери (считая умерших и не считая мертворожденных) ───┴─┘
┌─┐ ┌─┐
│3│ │4│
дата рождения матери ───┴─┘ возраст матери (полных лет) ───┴─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│5│ │6│ │7│
фамилия матери ───┴─┘ имя ───┴─┘ отчество (при наличии) ───┴─┘
┌─┐
15. Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке │1│
└─┘
┌─┐ ┌─┐
не состоял(а) в зарегистрированном браке │2│ неизвестно │3│
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
16. Образование: профессиональное: высшее │1│ неполное высшее │2│
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
среднее профессиональное │3│ общее: среднее │4│ основное │5│ начальное
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│6│ дошкольное │7│ не имеет начального образования │8│ неизвестно │9│
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
17. Занятость: работал(а) │1│ проходил(а) военную или приравненную к
└─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
ней службу │2│ пенсионер(ка) │3│ студент(ка) │4│ не работал(ла) │5│
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
прочие │6│ неизвестно │7│
└─┘ └─┘
--------------------------------
В случае смерти детей, возраст которых указан в пунктах 13 - 14,
пункты 15 - 17 заполняются в отношении их матерей.
Оборотная сторона
10. Причины смерти: Приблизительный Коды по
период времени МКБ
между началом
патологического
процесса и
смертью
┌───────────────┐
│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐
I. а) │ ││ │ │ │ │ │
───────────────────────────────────────────────┼───────────────┤└─┴─┴─┘.└─┘
(болезнь или состояние, непосредственно │ │
приведшее к смерти) │ │
│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐
б) │ ││ │ │ │ │ │
───────────────────────────────────────────────┼───────────────┤└─┴─┴─┘.└─┘
(патологическое состояние, которое │ │
привело к возникновению причины, │ │
указанной в пункте "а") │ │
│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐
в) │ ││ │ │ │ │ │
───────────────────────────────────────────────┼───────────────┤└─┴─┴─┘.└─┘
(первоначальная причина смерти │ │
указывается последней) │ │
│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐
г) │ ││ │ │ │ │ │
───────────────────────────────────────────────┴───────────────┘└─┴─┴─┘.└─┘
(внешняя причина при травмах и
отравлениях)
II. прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные
с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней, включая
употребление алкоголя, наркотических средств, психотропных и других
токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата)
┌───────────────┬┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ ││ │ │ │ │ │
───────────────────────────────────────────────┼───────────────┤└─┴─┴─┘.└─┘
│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐
│ ││ │ │ │ │ │
───────────────────────────────────────────────┼───────────────┤└─┴─┴─┘.└─┘
│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐
│ ││ │ │ │ │ │
───────────────────────────────────────────────┴───────────────┘└─┴─┴─┘.└─┘
11. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила - в течение 30
┌─┐ ┌─┐
суток │1│, из них в течение 7 суток │2│.
└─┘ └─┘
┌─┐
12. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) │1│, в
└─┘
┌─┐
процессе родов │2│, в течение 42 дней после окончания беременности
└─┘
┌─┐
│3│; кроме того в течение 43 - 365 дней после окончания
└─┘
┌─┐
беременности │4│
└─┘
13. Фамилия, имя, отчество (при наличии) врача (фельдшера, акушерки),
заполнившего Медицинское свидетельство о смерти
________________________________________________ Подпись __________________
14. Фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя _______________________
Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан) ____
___________________________________________________________________________
_______________________ СНИЛС получателя (при наличии) ____________________
"__" __________ 20__ г. Подпись получателя _______________
линия отреза
---------------------------------------------------------------------------
┌─┐
18. Смерть произошла: от заболевания │1│, несчастного случая: не связанного
└─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
с производством │2│, связанного с производством │3│, убийства │4│,
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
самоубийства │5│; в ходе действий: военных │6│, террористических │7│;
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
род смерти не установлен │8│
└─┘
19. В случае смерти от несчастного случая, убийства, самоубийства, от
военных и террористических действий, при неустановленном роде смерти -
указать дату травмы (отравления): число __ месяц __________ год ____
час. __ мин. ___, а также место и обстоятельства, при которых произошла
травма (отравление) ___________________________________________________
┌─┐
20. Причины смерти установлены: врачом, только установившим смерть │1│,
└─┘
┌─┐ ┌─┐
лечащим врачом │2│, фельдшером, акушеркой │3│,
└─┘ └─┘
┌─┐
врачом-патологоанатомом │4│, врачом - судебно-медицинским
└─┘
┌─┐
экспертом │5│.
└─┘
21. Я, врач (фельдшер, акушерка)_____ (фамилия, имя, отчество (при наличии)
должность ____________________________________________________________,
┌─┐
удостоверяю, что на основании: осмотра трупа │1│, записей в медицинской
└─┘
┌─┐ ┌─┐
документации │2│, предшествующего наблюдения за пациентом │3│, вскрытия
└─┘ └─┘
┌─┐
│4│ мною установлены причины смерти.
└─┘
22. Причины смерти: Приблизительный Коды по МКБ
период времени
между началом
патологического
процесса и
смертью
┌───────────────┐
│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐
I. а) │ ││ │ │ │ │ │
───────────────────────────────────────────────┼───────────────┤└─┴─┴─┘.└─┘
(болезнь или состояние, непосредственно │ │
приведшее к смерти) │ │
│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐
б) │ ││ │ │ │ │ │
───────────────────────────────────────────────┼───────────────┤└─┴─┴─┘.└─┘
(патологическое состояние, которое │ │
привело к возникновению причины, │ │
указанной в пункте "а") │ │
│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐
в) │ ││ │ │ │ │ │
───────────────────────────────────────────────┼───────────────┤└─┴─┴─┘.└─┘
(первоначальная причина смерти │ │
указывается последней) │ │
│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐
г) │ ││ │ │ │ │ │
───────────────────────────────────────────────┴───────────────┘└─┴─┴─┘.└─┘
(внешняя причина при травмах и
отравлениях)
II. прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные
с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней, включая
употребление алкоголя, наркотических средств, психотропных и других
токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата)
┌───────────────┬┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ ││ │ │ │.│ │
───────────────────────────────────────────────┼───────────────┤└─┴─┴─┴─┴─┘
│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐
│ ││ │ │ │ │ │
───────────────────────────────────────────────┼───────────────┤└─┴─┴─┘.└─┘
│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐
│ ││ │ │ │ │ │
───────────────────────────────────────────────┴───────────────┘└─┴─┴─┘.└─┘
23. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила - в течение 30 суток
┌─┐ ┌─┐
│1│, из них в течение 7 суток │2│.
└─┘ └─┘
┌─┐
24. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) │1│,
└─┘
┌─┐
в процессе родов │2│, в течение 42 дней после окончания
└─┘
┌─┐
беременности │3│; кроме того, в течение 43 - 365 дней после окончания
└─┘
┌─┐
беременности │4│.
└─┘
25. Фамилия, имя, отчество (при наличии) врача (фельдшера, акушерки),
заполнившего Медицинское свидетельство о смерти
____________________________________________ Подпись __________________
Руководитель (иное уполномоченное лицо ) медицинской организации,
индивидуальный предприниматель, осуществляющий медицинскую деятельность
(подчеркнуть) __________ ____________ _____________________________________
Печать (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)
26. Свидетельство проверено ответственным за правильность заполнения
медицинских свидетельств.
"__" ___________ 20__ г. _______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
--------------------------------
В случае, установленном частью 10 статьи 9 Федерального закона от 5 июня 2012 г. N 50-ФЗ "О регулировании деятельности российских граждан и российских юридических лиц в Антарктике" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 24, ст. 3067).
