Страховой случай по тур. путевке

698₽ VIP

Пусть страховая письменный ответ даст

Здравствуйте. Отказ неправомерен.

Нет такого основания. Жалуйтесь финансовому уполномоченному.

Добрый вечер, Юлия.

1)Начнем с того, что нужно изучить ваш страховой полюс от тур оператора.

2)В страховом полисе могут быть указаны конкретные медицинские учреждения, в которых необходимо обращаться за медицинской помощью. Если частная клиника не входит в перечень, это может быть основанием для отказа.

3)В страховом полисе могут быть прописаны требования к форме справки, ее содержанию и печатям. Если справка не соответствует этим требованиям, страховая компания может ее не принять.

4)Частная клиника должна иметь лицензию на оказание медицинских услуг, включая рентгенологию и выдачу справок., Справка должна быть оформлена в соответствии с требованиями законодательства и содержать все необходимые сведения (ФИО пациента, дата рождения, диагноз, описание травмы, результаты обследования, подпись врача, печать медицинской организации).

5) Страховая компания может иметь внутренние правила, определяющие, какие медицинские организации считаются “надлежащими” для оказания медицинской помощи. Однако, эти правила не должны противоречить законодательству.

6)Но, я считаю, что все же отказ не правомерный и его нужно обжаловать будет в любом случае, главное в письменном виде получить отказ.

-В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”, гражданин имеет право на выбор медицинской организации.

-Если травма требовала неотложной медицинской помощи (а перелом ноги, безусловно, требует), вы имели право обратиться в любую медицинскую организацию, имеющую соответствующую лицензию.

-Главное, чтобы в справке были указаны все необходимые сведения, подтверждающие травму и ее характер, и что справка была выдана лицензированным медицинским учреждением.

-Если частная клиника выдала справку с результатами рентгена и диагнозом, у страховой нет оснований сомневаться в профессионализме врача, выдавшего справку, если клиника имеет лицензию.

7)Если страховая компания отклонила вашу претензию или не ответила на нее в установленный срок, обратитесь к финансовому омбудсмену (если страховая компания входит в его компетенцию), так же, жалобу в Банк России, который осуществляет надзор за деятельностью страховых компаний, ну и крайний вариант, это чрез суд.

8)В любом случае, все же считаю, что отказ страховой компании в принятии справки из частной клиники может быть неправомерным, если справка оформлена надлежащим образом и выдана лицензированным медицинским учреждением.

Здравствуйте, Юлия!

В соответствии со статьей 19 ФЗ РФ " Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации ", пациент имеет право на выбор медицинской организации и врача, то есть может сам решать, проходить ли ему какие-либо медицинские манипуляции в государственной, муниципальной или частной клинике.

Таким образом, справка из частной клиники, если она имеет лицензию на право оказания медицинских услуг (ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 1 июня 2021 г. N 852) имеет такую же юридическую силу, что и справки из подобных государственных и муниципальных учреждений

На том простом основании, что страхование жизни и здоровья граждан по полису ОМС, производится в основном в гос.лечебных учреждениях. Отказ законный! см. Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 N 326-ФЗ (последняя редакция). Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования) Всего вам хорошего.

Основанием для того, чтобы страховая компания не принимала справку из частной клиники и требовала документы только из государственных учреждений, является условие конкретного страхового договора. В нем может быть прописано, что для подтверждения страхового случая принимаются исключительно документы, выданные государственными медицинскими организациями. Такая практика широко распространена среди страховщиков и направлена на защиту от недобросовестных заявлений и фальсификаций.

Страховые компании могут ограничивать перечень медицинских учреждений, с которыми они работают, чтобы контролировать качество и достоверность предоставляемых документов. Частные клиники иногда отказываются работать с полисами ДМС или не имеют договоров со страховщиком, что также приводит к отказу в признании выданных ими справок.

Если страховая компания отказывает в приеме документов из частной клиники, рекомендуется:

Уточнить в страховой компании конкретные требования к медицинским документам и основания отказа.

Проверить условия своего страхового договора ст. 927 ГК РФ на предмет обязательного оформления справок в государственных учреждениях.

При необходимости обратитесь с жалобой в страховую компанию, чтобы получить разъяснения и пересмотреть решение.

В случае неудовлетворительного ответа подать жалобу в Центральный банк России или Роспотребнадзор, которые контролируют деятельность страховых компаний.

Таким образом, справка из частной клиники может быть не признана страховой компанией не из-за юридической недействительности самой справки, а из-за условий договора страхования, ограничивающих перечень допустимых медицинских учреждений для подтверждения страхового случая.

Здравствуйте!

Отказ страховой компании в принятии справки из частной клиники и требование предоставить документы только из государственных учреждений является неправомерным. Вот почему:

1) В соответствии с законодательством Российской Федерации (в частности, Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"), медицинские организации всех форм собственности (государственные, муниципальные, частные) обладают равными правами и обязанностями в части оказания медицинской помощи. Это означает, что справка, выданная частной клиникой, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, является таким же официальным документом, как и справка из государственной больницы.

2)Если в вашем договоре страхования не указано прямо, что справки принимаются только из государственных медицинских учреждений, то отказ страховой компании не имеет под собой законных оснований. Условия договора должны трактоваться буквально, и любые ограничения должны быть четко прописаны.

3)Пациент имеет право самостоятельно выбирать медицинскую организацию для получения медицинской помощи (статья 19 Федерального закона № 323-ФЗ). Навязывание определенных медицинских учреждений страховой компанией нарушает это право.

4)Статья 10 Закона РФ от 27.11.1992 N 4015-1 (ред. от 29.07.2018) "Об организации страхового дела в Российской Федерации" говорит о том, что «страховщики при осуществлении своей деятельности обязаны соблюдать требования законодательства Российской Федерации, в том числе антимонопольного». Соответственно, страховая компания не имеет права навязывать потребителю определенные условия получения медицинской помощи, если это ограничивает его выбор и создает неравные условия.

----------

Если страховая компания считает, что справка из частной клиники не соответствует каким-либо требованиям, именно на страховой компании лежит бремя доказывания этого факта. Простое утверждение о том, что "оформление в частной клинике это не в должном образе" без предоставления конкретных доказательств не является основанием для отказа в выплате.

---------

Направьте в страховую компанию письменную претензию с требованием принять справку из частной клиники и выплатить страховое возмещение. В претензии ссылайтесь на вышеуказанные нормы законодательства.

Приложите к претензии копию справки из частной клиники, копию лицензии клиники на осуществление медицинской деятельности, копию договора страхования (страхового полиса) и иные документы, подтверждающие факт наступления страхового случая и ваши расходы.

Если страховая компания откажет в удовлетворении претензии, обратитесь с жалобой к фин уполномоченному - а потом в суд

С уважением!

Здравствуйте.

Утверждение о полной недействительности справки из частной клиники не совсем корректно. Отказ страховой компании основан не на недействительности справки сама по себе, а на отсутствии в договоре страхования условий, допускающих лечение и получение медицинских документов в частных клиниках.

Законодательство РФ не запрещает использование медицинских справок из частных клиник. Частные клиники, имеющие лицензию на медицинскую деятельность, выдают документы, имеющие юридическую силу. Однако, страховые компании имеют право самостоятельно устанавливать условия договора страхования, и если в вашем договоре прямо указано, что медицинская помощь должна оказываться только в государственных учреждениях, и предоставление документов из частных клиник не предусмотрено, то страховая компания имеет право отказать в возмещении расходов.

Нет конкретного закона, который бы запрещал использовать справки из частных клиник. Вопрос заключается в условиях вашего страхового договора.

Попросите предоставить письменное обоснование отказа, ссылаясь на конкретные пункты договора.

Вам следует обратиться к финансовому омбудсмену или в суд. В суде Вы сможете доказать обоснованность своих расходов, указав на невозможность получить своевременную помощь в государственном учреждении и подтвердив легитимность работы частной клиники.

С уважением.

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Статья 19 данного закона гарантирует право гражданина на получение медицинской помощи независимо от формы собственности организации, оказывающей медицинскую помощь. Однако страховая компания вправе устанавливать дополнительные требования к документам, подтверждающим наступление страхового случая.

Постановление Правительства РФ от 15 декабря 2000 г. № 967 «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации»

Эти Правила устанавливают общие принципы предоставления медицинской помощи и оформления документов, подтверждающих необходимость такой помощи. Важно отметить, что частные медицинские учреждения также имеют право выдавать соответствующие документы, если они аккредитованы и лицензированы.

Страхование осуществляется на условиях конкретного договора между страховщиком и застрахованным лицом. Если договор предусматривает обязательное предоставление справок исключительно государственных учреждений, страховая компания имеет право отказать в принятии документа частного медицинского центра.

Частная клиника должна иметь лицензию на оказание соответствующих видов услуг.

Справка должна содержать всю необходимую информацию, такую как диагноз, рекомендации врачей и заключение специалиста.

Документ должен быть подписан врачом и скреплен печатью медицинского учреждения.

Для защиты прав ребенка и родителей рекомендую:

- Проверить наличие лицензии у частной клиники.

- Ознакомиться с договором страхования и выяснить условия принятия справок частных клиник.

- Обратиться в страховую компанию с письменным заявлением о признании действительности справки, приложив копию лицензии клиники и оригиналы всех документов.

- В случае отказа обратиться в суд для защиты своих прав.

Действия страховой компании носят неправомерный характер.

Вы можете оформить больничный, как и получить справку в любом медучреждении, не важно в каком, главное, была действующая лицензия Минздрава.

Пациент имеет право на выбор медицинской организации и врача.

Страховые компании при осуществлении своей деятельности обязаны соблюдать требования законодательства Российской Федерации, в том числе антимонопольного.

По факту самоуправства жалобу в прокуратуру направьте.

Далее обжалуйте отказ СК в судебном порядке.

Направьте им претензию сперва.

- см. ст. 19 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», ст. 10 ФЗ «Об организации страхового дела в Российской Федерации», ст. 131-132 ГПК РФ

Здравствуйте, Юлия!

В данном случае, напротив справка из частной клиники является действительной, так как в силу Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”, гражданин имеет право на выбор медицинской организации.

Таким образом, с юридической точки зрения, предварительно необходимо направить письменную досудебную претензию (п.2 ст.132 ГПК РФ).

В противном случае Вы вправе предъявить иск в суд о возмещения ущерба, прочих расходов и убытков (ст.15 ГК РФ), компенсации морального вреда (ст.151 ГК РФ), в судебном порядке (ст.131-132 ГПК РФ).

Всего доброго Вам!

Статья 19 ФЗ РФ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации":

"Граждане имеют право на выбор медицинской организации и врача, в том числе право выбора между государственной, муниципальной и частной медицинской организацией."

Постановление Правительства Российской Федерации от 1 июня 2021 г. N 852:

Данное постановление определяет требования к лицензированию медицинских организаций, включая частные клиники. Если клиника имеет соответствующую лицензию, она вправе оказывать медицинские услуги, и справки, выданные такой организацией, имеют юридическую силу.

Таким образом, справка из частной клиники, если она выдана лицензированной организацией, действительно имеет такую же юридическую силу, как и справка из государственной или муниципальной клиники.

Если страховая компания отказывается принимать справку, выданную частной клиникой, это может противоречить вашим правам, установленным вышеуказанными нормами. Рекомендуется обратиться в страховую компанию с требованием разъяснить причины отказа и указать на ваши права, основываясь на приведенных нормах. Если проблема не решится, вы можете рассмотреть возможность подачи жалобы в Роспотребнадзор или в суд.