Анализ складывающейся в Российской Федерации судебной практики позволяет обнаружить проблему, обусловленную отсутствием законодательно закрепленного определения, которое позволило бы всем однозначно понимать смысловое значение словосочетания «платная медицинская услуга».
Государственные и муниципальные учреждения здравоохранения создаются государством с целью бесплатного для граждан оказания медицинской помощи, которая финансируется за счет бюджетов разного уровня по программам, утвержденным органами исполнительной власти.
Оказание услуг является предпринимательской деятельностью. Органы исполнительной власти имеют право выдавать медицинским учреждениям разрешение на оказание «платных медицинских услуг» при условии, что эта предпринимательская деятельность соответствуют целям, для достижения которых некоммерческие организации в виде медицинских учреждений были созданы (Федеральный закон от 12.01.1996 № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях»).
Получение дохода от предпринимательской деятельности в виде оказания «платных медицинских услуг» приводит к возникновению у медицинского учреждения обязанности регистрации в Налоговой инспекции в качестве налогоплательщика. Как и прочие налогоплательщики, медицинское учреждение обязано платить налог с доходов, полученных при реализации услуг, предоставляемых на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств юридических лиц и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования.
В соответствии со статьей 38 Налогового кодекса Российской Федерации (далее – НК РФ) услугой для целей налогообложения признается деятельность, результаты которой не имеют материального выражения, реализуются и потребляются в процессе осуществления этой деятельности. В связи с тем, что услуги не имеют материального выражения, их можно только оказывать потребителям услуг, но нельзя предоставлять, измерять и хранить. Услуги оказываются налогоплательщиком, получающим доход от этой деятельности. В качестве налогоплательщика выступает юридическое лицо (в данном случае медицинское учреждение), имеющее лицензию на осуществление определенных видов медицинской деятельности. Услуги реализуются и потребляются в процессе их оказания, поэтому они неотделимы от исполнителя, производящего услуги на возмездной основе, т.е. от медицинского учреждения.
С точки зрения гражданского законодательства медицинское учреждение в этом случае перестает быть организацией, созданной для реализации некоммерческих функций в области здравоохранения, а рассматривается как организация коммерческого характера, имеющая целью реализацию услуг потребителям с целью получения прибыли. В связи с этим к отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 года N 2300-1 "О защите прав потребителей". Вместе с тем использование словосочетания «медицинская организация» позволяет трудовому формированию выполнять эти две противоположные функции (коммерческие и некоммерческие) в условиях единого сознательно координируемого социального образования, которое функционирует на постоянной основе для достижения общей цели. Эта цель обозначается учредителем в Уставе медицинского учреждения.
Необходимым условием оказания услуг потребителям является выполнение каких-либо работ работниками, принятыми на работу работодателем в соответствии с заключаемым трудовым договором. Работой для целей налогообложения признается деятельность, результаты которой имеют материальное выражение и могут быть реализованы для удовлетворения потребностей организации и (или) физических лиц. Работа медицинских работников заключается в осуществлении медицинской деятельности в форме оказания медицинской помощи пациентам, а не потребителям услуг.
Федеральный закон от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее – закон N 323-ФЗ) определяет словосочетание «медицинская помощь» как комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (статья 2). При этом под словосочетанием «медицинская услуга» понимается имеющее самостоятельное законченное значение медицинское вмешательство (или комплекс медицинских вмешательств), направленное на профилактику, диагностику и лечение заболеваний или медицинскую реабилитацию.
Толковый словарь Ушакова. (Д.Н. Ушаков. 1935-1940) определяет термин «вмешательство» как непрошенное или насильственное участие в чужих делах, отношениях, а также как действия, противоречащие самостоятельности или независимости другого. Закон N 323-ФЗ определяет словосочетание медицинское вмешательство (medical intervention), как выполняемые медицинскими работниками виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.
Под словосочетанием «медицинская деятельность» понимается профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий. К медицинской деятельности относится также профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях (статья 2 закона N 323-ФЗ). Медицинские организации (вне зависимости от формы собственности), осуществляющие медицинскую деятельность, освобождается от налогообложения (статья 149 НК РФ).
Выполнение медицинских услуг (медицинских вмешательств) неотделимо от оказания медицинской помощи пациентам, поэтому медицинские вмешательства в принципе не могут существовать вне процесса оказания медицинским работником медицинской помощи конкретному пациенту, а также экспортироваться, оказываться или предоставляться кому-либо.
Доступность и качество медицинской помощи (но не качество оказания медицинской помощи!) обеспечиваются применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи (статья 10 закона N 323-ФЗ).
Медицинская помощь (статья 37 закона N 323-ФЗ) организуется и оказывается:
1) в соответствии с утверждаемым уполномоченным федеральным органом исполнительной власти положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи;
2) в соответствии с обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями вне зависимости от формы собственности порядками оказания медицинской помощи;
3) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
4) на основе клинических рекомендаций (с 01.01.2022 г.).
Обязательные для исполнения всеми медицинскими организациями порядки оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включают в себя:
1) этапы оказания медицинской помощи;
2) правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача);
3) стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений.
Стандарт медицинской помощи (но не стандарт оказания медицинской помощи!) разрабатывается на основе одобренных и утвержденных соответствующим образом клинических рекомендаций. Стандарты медицинской помощи включают в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:
1) медицинских услуг, включенных в номенклатуру медицинских услуг (но не платных медицинских услуг!);
2) зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата;
3) медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;
4) компонентов крови;
5) видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;
Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям). Для решения этих вопросов в соответствии со статьей 48 закона N 323-ФЗ в медицинской организации создается врачебная комиссия.
Стандарты медицинской помощи, которые, как и медицинская помощь, не имеют ни объемов, ни стоимости. Еще в школе детям объясняют, что объем – это количественная характеристика пространства, занимаемого телом или веществом, а стоимостью обладает только то, что предназначено для обмена, т.е. то, что имеет ценность для потребителя. Выразителем стоимости выступает покупатель (физическое или юридическое лицо), дающий через денежное выражение экономическую оценку полезности приобретаемых в условиях свободных рыночных отношений товаров, работ или услуг. Однако ни медицинская помощь, ни медицинские услуги (медицинские вмешательства), ни стандарты медицинской помощи не являются ни товарами, ни работами, ни услугами, ни еще чем-либо, что можно реализовать на рынке.
Ежегодно постановлениями Правительства Российской Федерации утверждается Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи формируется исходя из особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения Российской Федерации, основанных на данных медицинской статистики, с учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе утвержденных приказами Минздрава России стандартов медицинской помощи (статья 80 закона N 323-ФЗ).
Финансовое обеспечение оказания гражданам медицинской помощи (статья 83 закона N 323-ФЗ) осуществляется за счет:
1) средств обязательного медицинского страхования;
2) бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации;
3) иных источников.
Не допускается отказ в оказании медицинской помощи в плановой и в неотложной форме в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание, как медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, так и медицинскими работниками такой медицинской организации (статья 11 закона N 323-ФЗ). Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинскими работниками в зависимости от полученного медицинского образования и профессиональной подготовки в любой медицинской организации безотлагательно и бесплатно. Отказ в оказании медицинской помощи в экстренной форме не допускается.
Расходы медицинских организаций (в том числе медицинских организаций частной системы здравоохранения), связанные с оказанием гражданам медицинской помощи в экстренной форме, подлежат возмещению в установленном порядке и в установленных размерах (статья 80 закона N 323-ФЗ).
В соответствии с Конституцией на территории Российской Федерации не допускается установление каких-либо препятствий для свободного перемещения товаров, финансовых средств, а также услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг). Медицинские организации, имеющие разрешение на осуществление предпринимательской деятельности, могут оказывать услуги за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования. В медицинских организациях государственного сектора здравоохранения эти услуги обозначаются как «платные медицинские услуги» (статья 84 закона N 323-ФЗ). При оказании медицинской помощи в медицинских организациях государственного сектора здравоохранения по желанию граждан могут оказываться «платные медицинские услуги», что не отменяет обязательность соблюдения медицинской организацией порядков оказания медицинской помощи, а медицинских работников этих организаций не освобождает от обязательности соблюдения медицинских технологий и мер безопасности при выполнении медицинских вмешательств (медицинских услуг).
«Платные медицинские услуги» потребителям могут оказываться при наличии разрешения органа исполнительной власти медицинскими организациями, участвующими в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи:
1) на иных условиях, чем предусмотрено Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) иными целевыми программами;
2) при анонимном обращении в медицинскую организацию или при просьбе гражданина об анонимном выполнении медицинских вмешательств (за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации);
3) при самостоятельном обращении граждан в медицинскую организацию за медицинской помощью в плановом порядке из числа: а) граждан иностранных государств; б) лиц без гражданства; в) лиц, не проживающих постоянно на территории, закрепленной за медицинской организацией; г) лиц, не застрахованных по обязательному медицинскому страхованию;
Цены на «платные медицинские услуги», оказываемые государственным учреждением здравоохранения в рамках приносящей доход деятельности, не подлежат государственному регулированию, поэтому методика расчета стоимости услуги и уровень ее рентабельности могут определяться учреждением (организацией) самостоятельно. При разработке методики расчета стоимости «платной медицинской услуги» можно руководствоваться Методическими рекомендациями по формированию цен (письмо Минэкономики России от 06.12.1995 № СИ-484/7-982) при условии, что на территории субъекта или муниципального образования, где функционирует медицинское учреждение, не утверждены свои методические рекомендации. Однако в любом случае государственные медицинские учреждения, самостоятельно рассчитавшие стоимость «платных медицинских услуг», должны представить произведенные расчеты для утверждения учредителю данной организации. При этом государственные медицинские учреждения обязаны вести отдельный учет доходов и расходов по предпринимательской и иной приносящей доходы деятельности, а также заключать отдельные трудовые договора с медицинскими работниками, участвующими в выполнении медицинских вмешательств (медицинских услуг) гражданам, являющихся потребителями «платных медицинских услуг».
На информационных стендах, а также на сайтах медицинских организаций, участвующих в реализации программы госгарантий, должны быть представлены сведения об условиях и порядке оказания медицинской помощи пациентам, критерии доступности и оценки качества медицинской помощи. Если медицинская организация не только участвует в реализации программы госгарантий, но и оказывает «платные медицинские услуги», на информационных стендах и сайте организации необходимо размещать как информацию о порядке и условиях оказания медицинской помощи пациентам в соответствии с программой госгарантий, так и информацию об условиях предоставления платных медицинских услуг потребителям.Подробнее ➤
