Проведение профилактики антибактериальных осложнений и аллергических реакций при оперативном лечении в хирургической практике.

В соответствии с действующим законодательством (Статья 37. 1. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 02.07.2021) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. В силу с 01.10.2021)) [1]:

1.Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается:

1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

3) на основе клинических рекомендаций;

4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Пункт 15. Статьи 37 ФЗ №323, предусматривает возможность назначения и применения лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

На основании приказа Минздрава России от 15.11.2012 № 919 н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология"» [2]:

1.Медицинская помощь по профилю "анестезиология и реаниматология" оказывается в экстренной, неотложной и плановой формах и включает комплекс медицинских и реабилитационных мероприятий, целью которых является:

-профилактика и лечение боли и болезненных ощущений у пациентов, выбор вида обезболивания в соответствии с соматическим статусом пациента, характером и объёмом вмешательства и его неотложностью;

-поддержание и (или) искусственное замещение обратимо нарушенных функций жизненно важных органов и систем при состояниях, угрожающих жизни пациента;

-проведение лечебных и диагностических мероприятий пациентам во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии;

-лабораторный и функциональный мониторинг за адекватностью анестезии и (или) интенсивной терапии;

-наблюдение за состоянием пациентов в пред-и посленаркозном периоде и определение его продолжительности;

-лечение заболевания, вызвавшего развитие критического состояния;

-отбор пациентов, подлежащих лечению в подразделении, оказывающем анестезиолого-реанимационную помощь, перевод пациентов в отделения по профилю заболевания или в палаты интенсивного наблюдения (послеродовые, послеоперационные и другие) после стабилизации функций жизненно важных органов.

6. Первичная медико-санитарная помощь по профилю "анестезиология и реаниматология" предусматривает мероприятия по профилактике боли при болезненных лечебных и диагностических вмешательствах, лечении боли, восстановлении, замещении и поддержании жизненно важных функций организма в состояниях, угрожающих жизни пациента.

В соответствии с письмом Минздрава России от 06.12.2018 № 15-4/10/2-7863 [3], в котором Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет Клинические рекомендации "Анестезия при операции кесарева сечения", разработанные в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", для использования в работе руководителями органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения при подготовке нормативных правовых актов, руководителями акушерских стационаров при организации медицинской помощи, а также для использования в учебном процессе.

Согласно этим Клиническим рекомендациям, профилактическое введение антибиотиков должно быть произведено до кожного разреза (оптимально: за 30 минут - 1 час до начала операции), а не интраоперационно после пережатия пуповины [4, 5, 6, 7, 8]. Это обусловлено тем, что оптимальная концентрация антибиотика в тканях и крови создается при его внутривенном введении между 30 и 60 минутами до разреза кожи [8].

Клинические рекомендации по профилактике инфекции области хирургического вмешательства, которые согласованы Профильной комиссией Минздрава России по эпидемиологии (протокол № 11 от 13.04.2018) и утверждены на общем собрании членов НП «НАСКИ» в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в диагностике, лечении и профилактике: ИСМП, инфекции, паразитозы», 12–14 апреля 2018 года, г. Тюмень (протокол № 15 от 12.04.2018 Общего собрания членов НП «НАСКИ») [9] и предусматривают:

-оптимальное время для введения предоперационной дозы – за 30–60 мин. до начала хирургического вмешательства, после чего к моменту разреза достигается эффективная тканевая концентрация антибиотика (Сила рекомендации I; уровень достоверности доказательств В);

-для некоторых препаратов (фторхинолоны, ванкомицин) более раннее введение для достижения оптимальных тканевых концентраций к моменту кожного разреза; их введение должно быть осуществлено за 120 минут до начала хирургического вмешательства (Сила рекомендации I; уровень достоверности доказательств В);

-дополнительное интраоперационное введение разовой дозы антибиотика при продолжительности операции, превышающей 2 периода полувыведения препарата, используемого для периоперационной профилактики, а также при массивной интраоперационной кровопотере (Сила рекомендации III; уровень достоверности доказательств В);

-в большинстве случаев рекомендовано однократное введение антибиотика; при необходимости продления профилактики препарат отменяют не позднее, чем через 24 часа после операции, даже при наличии дренажа (Сила рекомендации I; уровень достоверности доказательств А);

Клинические рекомендации по профилактике анафилактического шока (редакция от 2 сен 2020) [10] предусматривают необходимость введения всем пациентам с отягощенным аллергоанамнезом перед оперативным вмешательством или рентгеноконтрастным исследованием за 1 час до вмешательства:

-дексаметазон 4–8 мг в/м или преднизолон 30-60 мг в/м или в/в капельно на 0,9% растворе натрия хлорида;

-клемастин 0,1% 2 мл или хлоропирамина гидрохлорид 0,2% 1-2 мл в/м или в/в на 0,9% растворе натрия хлорида или 5% растворе декстрозы.

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. № 1079 н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при анафилактическом шоке", также не предусматривает проведение врачом анестезиологом-реаниматологом профилактических мероприятий по предупреждению развития инфекционных осложнений и аллергических реакций.[11].

Исходя из анализа вышеприведенной документации, следует вывод о том, что выполнение профилактических мероприятий, в том числе проведения проб и введения антибактериальных препаратов в условиях операционной или отделения анестезиологии и реанимации, для предупреждения развития инфекционных осложнений и аллергических реакций не предусмотрено действующим законодательством и нормативно-правовыми актами, регламентирующими работу врача-анестезиолога-реаниматолога.

Список использованной литературы:

1. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 02.07.2021) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. В силу с 01.10.2021);

2. Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 919 н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология»;

3.Письмо Минздрава России от 06.12.2018 № 15-4/10/2-7863 о направлении Клинических рекомендации «Анестезия при операции кесарева сечения для использования в работе руководителями органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения при подготовке нормативных правовых актов, руководителями акушерских стационаров при организации медицинской помощи, а также для использования в учебном процессе». // Электронный ресурс https://rulaws.ru/acts/Pismo-Minzdrava-Rossii-ot-06.12.2018-N-15-4_10_2-7863/ (Дата обращения 11.10.2021 г.);

4. Mackeen A.D., Packard R.E., Ota E., Berghella V., Baxter J.K./Timing of intravenous prophylactic antibiotics for preventing postpartum infectious morbidity in women undergoing cesarean delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Dec 5; (12): CD009516;

5. Van Schalkwyk J., Van Eyk N./No. 247/Antibiotic Prophylaxis in Obstetric Procedures. J Obstet Gynaecol Can. 2017 Sep; 39 (9): P. 293 – 299;

6. Sway A., Solomkin J.S., Pittet D., Kilpatrick C./Methodology and Background for the World Health Organization Global Guidelines on the Prevention of Surgical Site Infection. Surg Infect (Larchmt). 2018 Jan; 19 (1): P. 33 – 39;

7. Kawakita T., Landy H.J./Surgical site infections after cesarean delivery: epidemiology, prevention and treatment. Matem Health NeonatolPerinatol. 2017 Jul 5; P. 3:12;

8. Септические осложнения в акушерстве. Клинические рекомендации (протокол), утв. Министерством здравоохранения Российской Федерации 6 февраля 2017 N 15-4/10/2-728. (2017 г.).// Электронный ресурс https://www.arfpoint.ru/wp-content/uploads/2017/02/Septicheskie-osloJneniya.pdf (Дата обращения 11.10.2021 г.);

9. Клинические рекомендации по профилактике инфекции области хирургического вмеша тельства (2018 г.) // Электронный ресурс https://art-eco.pro/articles/element.php?ID=1315 (Дата обращения 11.10.2021 г.);

10. Клинические рекомендации по профилактике анафилактического шока (2020 г.) // Электронный ресурс https://raaci.ru/dat/pdf/allergic_shock_2020.pdf (Дата обращения 11.10.2021 г.);

11. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. № 1079 н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при анафилактическом шоке" // Электронный ресурс https://minzdrav.gov.ru/documents/8654-prikaz-ministerstva-zdravoohraneniya-rossiyskoy-federatsii-ot-20-dekabrya-2012-g-1079n-ob-utverzhdenii-standarta-skoroy-meditsinskoy-pomoschi-pri-anafilakticheskom-shoke (Дата обращения 11.10.2021 г.).