Слишком много врачей приостановили свое профессиональное суждение.
Или многих американцев, великая трагедия прав трансгендеров - это история о том, как республиканские губернаторы и законодательные органы штатов клеймят позором некоторых наиболее обиженных людей общества — слишком часто в циничной погоне за голосами. Эта газета разделяет их тревогу по поводу этой порочной тактики. В свободном обществе правительству не пристало указывать взрослым, как жить и одеваться, какие местоимения использовать или что делать со своим телом.
Однако за этой первой трагедией, похоже, скрывается вторая — на этот раз трагедия благих намерений. По разные стороны Атлантики медицинские эксперты взвесили доказательства в пользу лечения детей и подростков с гендерной дисфорией, тех, кто испытывает сильный дискомфорт из-за своего биологического пола. Это лечение меняет жизнь и может привести к бесплодию. Вообще говоря, консенсус в Америке заключается в том, что медицинское вмешательство и гендерное утверждение полезны и должны быть более доступными. В настоящее время несколько стран по всей Европе считают, что фактических данных не хватает, а такие вмешательства следует применять с осторожностью и они нуждаются в дальнейшем изучении. Европейцы правы.
Число детей и подростков с диагнозом "гендерная дисфория" в Америке резко возросло. По одной из оценок, в 2021 году было поставлено более 42 000 новых диагнозов, что в три раза больше, чем в 2017 году. Гендерно-ориентированная помощь, как ее понимает Америка, предусматривает консультирование, которое может привести к применению препаратов, блокирующих половое созревание, и впоследствии гормонов разного пола (тестостерона для девочек и эстрогена для мальчиков, используемых, по одним оценкам, в 10% случаев). Иногда могут проводиться мастэктомии и, очень редко у лиц младше 18 лет, создание эрзац-гениталий из лоскутов кожи или кусочков кишечника. Цель состоит в том, чтобы привести тело пациента в соответствие с тем, как они думают о себе.
Сторонники говорят, что уход жизненно важен для благополучия детей с дисфорией. Говорят, что отказ от ее предоставления вызывает трансфобию и рискует привести пациентов к самоубийству. Позитивный подход поддерживается Американской академией педиатрии и большинством ведущих медицинских организаций страны.
Против этих сторонников выступают медицинские системы Великобритании, Финляндии, Франции, Норвегии и Швеции, все из которых подняли тревогу, назвав методы лечения “экспериментальными” и призвав врачей действовать с “большой медицинской осторожностью”. Растет обеспокоенность тем, что, если подросткам будут предлагать эту помощь слишком широко, вред перевесит преимущества.
Как мы сообщаем на брифинге на этой неделе, одна из проблем заключается в том, что врачи изменили меры предосторожности, встроенные в первоначальный план лечения, разработанный в Нидерландах в 1980-х и 1990-х годах. Двадцать лет назад типичным пациентом был мужчина с длительной историей дисфории. Дети и подростки с психологическими проблемами, помимо дисфории, были отстранены от лечения. В наши дни большинство пациентов - девочки-подростки. Их дисфория, возможно, возникла относительно недавно. Некоторые страдают депрессией, тревогой или аутизмом, но психические заболевания больше не являются серьезным препятствием для лечения. Реагируют ли эти пациенты на лекарства и хирургическое вмешательство таким же образом?
Это неясно. И это потому, что клинические доказательства вмешательства в более широких категориях подростков расплывчаты. Официальный британский обзор клинических данных, подготовленный в 2020 году, показал, что почти все исследования в этой области были низкого качества; одно исследование в Швеции пришло к аналогичным выводам. Когда исследователи находят преимущества, эффект, как правило, невелик. Часто невозможно сделать вывод о том, являются ли они долговременными, или в какой степени заслуга в этом принадлежит лекарствам или консультированию, или тому и другому вместе. Некоторые более ранние исследования показывают, что, оставшись в одиночестве, большинство детей естественным образом перерастут свои дисфорические чувства. Долгосрочные последствия блокаторов полового созревания остаются неизвестными, хотя есть опасения по поводу развития мозга и снижения плотности костной ткани.
Медицинские учреждения встраивают гарантии в свои протоколы лечения, но они различаются. И в любом случае практикующие врачи могут их игнорировать. Информаторы говорят, что некоторым детям и подросткам назначают блокаторы полового созревания после лишь поверхностной оценки. Растущее число “отвлекающих факторов”, которые сожалеют о своем лечении, говорят, что они остались израненными, бесплодными, с необратимо измененной внешностью и были недовольны тем, как лечили их дисфорию.
Профессиональные организации Америки признают низкое качество этой науки, но говорят, что они обязаны облегчать душевные страдания пациентов. Некоторые пациенты сожалеют о любых медицинских процедурах, от операции на колене до липосакции. И они замечают, что самые шокирующие утверждения о плохом лечении - это всего лишь анекдоты. Выступая в прошлом году по американскому радио, Рэйчел Левин, помощник министра здравоохранения и педиатр, высказалась предельно ясно: “Среди медицинских работников нет споров... о ценности и важности ухода, учитывающего гендерные аспекты”.
За исключением того, что есть. И когда медицинский персонал высказывает опасения — скажем, что девочки—подростки могут быть заражены социальной инфекцией или что некоторые родители рассматривают переходный возраст как способ родить дочь-натуралку, а не сына-гея, - их поносят как страдающих трансфобией, а в некоторых случаях они подвергаются личному и профессиональному порицанию.
Медицинская наука не должна работать таким образом. Предполагается, что методы лечения должны подкрепляться растущим объемом хорошо изученных фактических данных, которые взвешивают риски и преимущества вмешательства. Ответственность становится еще тяжелее, когда лечение необратимо и решения о том, продолжать или нет, принимают уязвимые подростки и их встревоженные родители.
Что делать? Для некоторых неопределенность, связанная с медицинскими вмешательствами, является основанием для прямого запрета. На самом деле, отсутствие доказательств ведет в обоих направлениях. Возможно, когда будут завершены надлежащие испытания, их сторонники окажутся правы. Таким образом, британская национальная служба здравоохранения и Каролинский институт в Швеции, похоже, стремятся к проведению правильной политики. Это способствовало бы развитию психотерапии и резервированию блокаторов полового созревания и межполовых гормонов для системы, в которой пациенты почти всегда были бы включены в хорошо проведенные клинические испытания.
В идеале американские регулирующие органы также настаивали бы на проведении испытаний. Если культурные войны делают этот компромисс недосягаемым, профессиональные организации должны придерживаться своих собственных протоколов, приветствуя разоблачителей, и продвигать науку, призывая пациентов участвовать в испытаниях. Иногда им нужно протестовать против нелиберальных законов. Прежде всего, они не должны усугублять трагедию.
Пусть делают, что хотят вплоть до самоуничтожения.
Выраждающаяся нация