Обязательное медицинское страхование: Что входит в бесплатное обслуживание .

Что такое полис обязательного медицинского страхования и какие услуги можно получить.

Полис ОМС предоставляется в рамках специальной программы, действующей в Российской Федерации. Он удостоверяет, что расходы, связанные с вашим лечением, будут покрываться компанией, выпустившей документ. Документ выдается гражданам Российской Федерации бесплатно, без даты истечения срока действия. Согласно закону, при обращении в медицинские учреждения вам необходимо иметь его при себе: без предъявления бумаги при наступлении страхового случая вы получите только экстренную помощь. Если у вас есть полис ОМС, вы можете обратиться в клинику, к которой вы привязаны.

Суть и предназначение полиса ОМС

Что гарантирует страховой полис? Предоставляет бесплатную медицинскую помощь каждому гражданину Российской Федерации. Это право закреплено в Конституции, а финансирование осуществляется через страховые фонды на федеральном и региональном уровнях. Они пополняются регулярными взносами, которые делаются следующим образом:

-работодатели делают отчисления за своих работников;

- за временно безработных платит государство.

Перечень услуг ОМС определяется на федеральном уровне. Регионы также пересматривают условия и, при необходимости, добавляют дополнительные позиции. Если вы не знаете, включен ли ваш случай в базовую программу для региона, обратитесь к представителю страховой компании.

Законодательная база: как определить, что входит в ОМС

Согласно законодательству, граждане Российской Федерации независимо от возраста, пола и социального статуса должны получать одинаковую медицинскую помощь. Это регулируется следующими положениями и актами:

- ФЗ № 326;

- Постановление правительства № 1403 (в нем предусмотрено, что оно включено в основную программу на 2018–2019 годы);
-региональные правила.

Для получения медицинской помощи обращайтесь в учреждения, включенные в программу государственных услуг для ОМС. Если вы хотите получить помощь в медицинских учреждениях, которые не входят в их число, вам потребуется полис добровольного медицинского страхования.

Какие виды услуг гарантированы государством

Что должны получать граждане по данным ОМС бесплатно? Основные услуги включаютэкстренную помощь, устранение угроз для жизни и здоровья человека. Также оказывается амбулаторное лечение:

-посещение врача в клинике, к которой вы привязаны;

- амбулаторное лечение;

- предусмотрена диспансеризация;

- терапия дома или в больнице;

- гинекологические услуги, в том числе ведение беременности.

Стационарная помощь, предоставляемая полисом OMС, подразумевает следующее:

- плановая или экстренная госпитализация по поводу обострения хронических заболеваний;

- пребывание в больнице при выявлении патологии беременности или родов;

- лечение, когда возникает необходимость в стационарном лечении.

Отдельно указывается возможность получения лечения, если для этого требуются высокотехнологичные методы. С 2014 года этот вариант был включен в полис это обеспечило доступность медицины для граждан РФ. Но, чтобы определить, попадает ли конкретный случай под тип заболевания, требующего ВТМ, необходимо учитывать все нюансы этого состояния. Сложности также возникают с квотами - суммами, выделенными на лечение по полису.

Если ваше состояние угрожает жизни (вы отравлены, у вас сломана нога, либо вы получили ожёг), вам не могут отказать в лечении, даже если у вас нет страхового полиса.

Какой список услуг включен в полис OMС: что следует учитывать

Услуги по базовой программе OMС предоставляются по следующим заболеваниям:

-паразитарным или инфекционным;

-болезнях глаз;

-нервной системы;

-болезням крови и кровеносной системы;

-иммунитета;

-болезни органов пищеварения;

-ушные болезни;

-заболевания органов дыхания;

-мочеполовой системы;

-кожные болезни;

-болезни костно-мышечной системы.

Вы также получите помощь при травмах, отравлениях, психических расстройствах, появлении опухолей (диагностика, лечение и, при необходимости, удаление). Также предоставляется бесплатное обслуживание при врожденных пороках развития, хромосомных нарушениях и состояниях, возникающих в перинатальный период.

Кто может получать услуги по полису OMС, включенные в перечень предоставляемых.

-граждане Российской Федерации, получившие полис;

- граждане другого государства, постоянно проживающие в России;

- беженцы (лица без гражданства)

В первом случае полис выдается на постоянной основе, граждане же других стран не пользуются этой привилегией. Для них срок действия OMС истекает в тот момент, когда заканчивается разрешение временного проживания.

Как узнать, включена ли услуга в программу OMС?

Информацию о том, что входит в виды базовой помощи для вашего субъекта Российской Федерации, можно получить непосредственно в страховой компании. Список услуг в рамках полиса ОМС также предоставляется медицинскими учреждениями, хотя на самом деле пациентам спешат предложить на подпись контракта на платное лечение. Можно уточнить перечень бесплатных услуг на сайте Федерального фонда ОМС, но трудно разобраться в деталях.

Где можно найти список оказания услуг по ОМС: как уточнить нюансы

В некоторых случаях достаточно обратиться в страховую компанию, чтобы не платить за дорогостоящее обслуживание. Позвонив по телефону, указанному на полисе, вы узнаете, что не все так страшно, как говорил доктор.

Например, стало необходимо удалить кисту. Врачи, скорее всего, скажут, что бесплатная операция по полису будет очень травмирующей, но при заключении договора на платное обслуживание вмешательство будем минимальным и менее травмирующим. Тогда необходимо подключить специалистов страховой компании, и операция может быть выполнена с использованием современных методов.

Перечень бесплатных анализов и тестов по полису.

Позвонив по телефону, указанному в полисе, можно узнать список бесплатных анализов по полису OMС. Ведь иногда сами врачи не знают, должен ли пациент платить: в законодательстве нет утвержденного перечня.

Например, в случае диабета вам назначают анализ крови на уровень сахара. Это делается бесплатно, потому что это входит в стандарт лечения. Но для выявления причин сбоя в организме требуется комплексное обследование. Это включает в себя тестирование гормонов, которое проводится не в каждой клинике из-за отсутствия оборудования. В результате врач рекомендует обратиться в частную лабораторию. Но стоит ли немедленно или можно добиться бесплатного обслуживания?

Чтобы найти ответ на вопрос, действуйте следующим образом: во-первых, проверьте, включено ли заболевание в основную программу обязательного страхования. Если вы найдете правильную позицию, откройте стандарт лечения на веб-сайте Министерства здравоохранения и найдите анализ. Если его нет в списке, тогда вы должны тратить деньги.

Обычно во всероссийские и территориальные списки анализов включается следующее:

1) исследование на сифилис, ВИЧ и т.д.;

2) обнаружение гельминтов в кале;

3) общий и клинический анализ крови;

4) УЗИ, МРТ, КТ;

5) Рентген

6) биопсия;

7) общий анализ мочи и кала;

8) тестирование глюкозы;

9) соскобы кожи, мазки слюны.

Полный список должен быть уточнен в зависимости от региона вашего проживания.

Вы долго лечитесь, сдаете анализы, делаете обследования, а прогресса нет?

Страховщик не заинтересован в бесконечной оплате расходов. Это значит, что после вашего очередного обращения он свяжется с экспертами. Они будут запрашивать первичную медицинскую документацию и проверять, не допустил ли врач каких-либо ошибок в лечении. Другими словами, список услуг OMС включает в себя бесплатный контроль качества обслуживания.

Стоматологические услуги в рамках полиса OMС

Часто задается вопрос о том, предоставляются ли бесплатные стоматологические услуги по медицинскому полису. Если вы не хотите платить стоматологу, рассчитывайте на следующее:

1) вам произведут осмотр полости рта;

2)вылечат воспаление;

3)поставят пломбы;

4) удалят зубной налет (до 6 зубов);

5)сделать шинирование быстротвердевающим пластмассовым материалом

6)окажут помощь в лечении гиперчувствительности или заболевании слюнных желез;

7)удалят зуб (в том числе сложные случаи), вскроют абсцесс и в общем проведут хирургические процедуры;

8)сделают рентген обследование

Но не все так радужно, поскольку в список свободных позиций по ОМС включены только самые простые варианты. Например, пломба будет поставлена из цемента; За использование светоотверждаемых импортных материалов придется оплачивать.

Что касается протезирования, то использование металлокерамики или изготовление бюгелей остается платным. Преимущества предоставляются для некоторых категорий (инвалиды, ветераны), но вставленные челюсти не будут сделаны из дорогих материалов.

Чтобы получить стоматологическую помощь в рамках территориальной программы ОМС, обратитесь в поликлинику.

Заинтересовавшись, какую помощь стоматолог оказывает в политике по ОМС, вы увидите разницу в регионах. Если поликлиники в процветающей Москве предлагают лечение не хуже, чем у частных собственников, то в небольших городах ситуация меняется. В зависимости от региона, список бесплатных услуг варьируется от 20 до 200 позиций. Речь не идет о протезировании для обязательного медицинского страхования: по многим предметам оно даже не предоставляется ветеранам или инвалидам. Как получить стоматологическое лечение, но не платить за него?

Врачи рекомендуют чаще посещать клинику: пациенты часто ходят с кариозными зубами более одного года. И они обращаются за помощью, когда дело доходит до дорогостоящего вмешательства. По заверениям стоматологов, до 70% средств, выделяемых по программе OMС, расходуется на лечение осложнений кариеса. Если вы не хотите платить, проходите профосмотр 1-2 раза в год.

Как лечить зубы по полису ОМС

Обратите внимание: когда вы приходите к стоматологу с острой болью, он может предложить платное лечение. Воспаление зубов мудрости становится частой причиной жалоб, и врачи смогли монетизировать схему. Говорят, что пациенту необходимо пройти многочисленные анализы, а в некоторых случаях - и пойти в больницу, потому что нужна сложная операция. В качестве альтернативы они предлагают платную услугу: становится ненужным исследовать кровь на гепатит и изучать ее биохимический состав.

Когда человека с острой болью спрашивают, хочет ли он пройти обследование и дождаться результата или получить помощь за деньги, выбор очевиден. Главное, что вы сохраняете чек и обращаетесь в страховую компанию, а при необходимости в фонд OMС. В таких случаях медицинское учреждение должно вернуть вам деньги.

Как получить лечение по полису OMС в поликлинике

Чтобы получить медицинскую помощь по программе OMС, обратитесь в клинику, к которой вы привязаны. Если вы еще не выбрали поликлинику, определитесь с вариантом и обратитесь в выбранное учреждение. Вам понадобятся следующие документы:

-паспорт гражданина Российской Федерации;

- страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС)

-полис OMС;

-если вы оформляете документы на ребенка - заявление представителя;

-если вы сами прикрепляетесь, ваше заполненное заявление.

Позаботьтесь об этом заранее, потому что персоналу предоставляется 4 рабочих дня для проверки предоставленной информации. Также выясните, есть ли в клинике отделение гинекологии и стоматологии. Если они доступны, не нужно будет подавать новые заявки; В других случаях выберите подходящую клинику.

Как получить помощь, если услуга включена в полис OMС

После того, как вы прикрепились к клинике, обратитесь за помощью к терапевту. Он определит дальнейшие меры: в рамках полиса ОМС нельзя просто прийти в кабинет и заявить, что вам нужен рентген или МРТ.

Сроки оказания помощи зависят от региона, поэтому нужно уточнить условия в конкретных случаях.

Несмотря на согласованные сроки, экстренная помощь должна быть оказана вам немедленно. Наличие ОМС или привязанности к клинике не обязательно.

Как получить направление на операцию по полису OMС

Если вам необходимо серьезное лечение, действуйте следующим образом:

1. После прикрепления нужно записаться на приём к соответствующему врачу. Когда вы сдадите анализы и пройдёте соответствующее обследование, вы будете отправлены на комиссию.

2. Она примет решение, и вы получите направление на госпитализацию от своего врача. При необходимости вам нужно будет пройти дополнительные анализы

3. Оформите пребывание в больнице.

На практике пациенты сталкиваются с необходимостью долго ждать бесплатной операции. Если вам не предоставят необходимого лечения в течение шести месяцев, подайте жалобу в ФОМС.

Полис также предоставляет услуги по реабилитации пациента: при необходимости вы можете получить путёвку в санаторий у своего врача.

Где пройти лечение бесплатно, если оно включено в полис OMС

Вы можете обратиться не только в государственную клинику, но и в частную. Действительно, с 2011 года таким учреждениям было предоставлено право участвовать в системе обязательного медицинского страхования. Чтобы выяснить, есть ли поблизости частные клиники, участвующие в программе, поищите на сайте территориального фонда местного самоуправления вашего региона. Другой вариант - обратиться в страховую компанию. Она предоставит необходимую информацию и поможет вам.

Не все так радужно: коммерческие учреждения, участвующие в программе, преследуют свои интересы. Они не просто предоставляют бесплатное лечение, которое включено в страховку. Основная цель - предложить пациентам дорогостоящие «сопутствующие» процедуры, провести обследование, убедить в необходимости дополнительных анализов. Откровенно говоря, такие методы, как «раннее выявление рака по крови», также возможны. Если вам предлагают это лечение, обратитесь к представителю страховой компании. Он определит, есть ли необходимость в процедуре, и скажет, нужно ли за нее платить.

Также можно выбрать, где проходить лечение в государственных клиниках. Если вы хотите получать медицинскую помощь в клинике, расположенной напротив вашего места работы, а не по месту жительства. Зайдите в выбранное учреждение и напишите заявление на имя главного врача. Укажите следующее:

-фактический адрес;

-место регистрации;

-Номер OMS;

-адрес клиники, к которой вы прикреплены.

В течение 12 рабочих дней информация будет проверена, и вы будете переведены в выбранное учреждение.

Что не входит в бесплатное лечение по полисуВы не должны рассчитывать на бесплатное лечение в следующих случаях: 1. Вы обратились в клинику, которая не участвует в программе по ОМС. Это происходит даже в тех случаях, когда вы ранее обслуживались по страховке в данной клинике. Наложения возникают из-за того, что учреждения ежегодно подают заявку на участие: если срок истек, а клиника не продлила его, вам придется лечиться за деньги. Поликлиника может обслуживать только конкретные направления по ОМС (гинекология, стоматология), поэтому уточняйте условия.2. OMС не включает заболевания, передающиеся половым путем, ВИЧ, СПИД, туберкулез, некоторые виды стоматологических и ортопедических услуг. Программа не оказывает помощь при психических заболеваниях и расстройствах поведения. Не получать услуги паллиативной помощи (облегчение страданий в неизлечимых случаях). Но это не значит, что вам придется оплачивать услуги из своего кармана, поскольку в регионах существуют отдельные программы. 3. Анализы и обследования, которые вы делаете по собственной инициативе, не оплачиваются государством. Программа не включает гомеопатическое и косметологическое лечение, а также анонимные услуги. Последние предоставляются только в исключительных случаях, предусмотренных законом. 4. Если вы хотите получить повышенный комфорт, отдельную комнату, отдельную кровать, вы должны заплатить за них. Страховка не включает расходы на отдельную должность медицинского работника в вашем отделении. Вы также получите дополнительное питание за свой счет. 5. Консультации и лечение на дому, за исключением случаев, когда пациент не может посещать медицинское учреждение по состоянию здоровья, должны быть платными. Условия должны быть уточнены в каждом конкретном случае, поэтому не стесняйтесь обращаться к представителю страховой компании.

Что делать, если вам не предоставляют услуг, включенных в ОМС

Вы уверены, что услуга должна предоставляться ОМС бесплатно, но вам отказано? Примите следующие меры:

-проконсультируйтесь с главным врачом;

-свяжитесь с представителями страховой компании;

-позвоните в ФОМС (номера телефонов указаны на стенде в медицинском учреждении).

Если у вас нет времени, чтобы выяснить это, и вы были вынуждены платить за помощь, предупредите, что вы сохраните чек. С этим документом вы подадите жалобу на действия медицинского учреждения, и оно вернет вам деньги.

Если вам понравилась эта статья, я буду благодарна Вам за её распространение в социальных сетях, это займет всего несколько секунд, но это поможет мне опубликовывать больше интересных и познавательных материалов. Для распространения статьи вам необходимо нажать «поделиться» или просто нажать на значок рупора под статьёй.