Окулова Ирина Владимировна
Окулова И. В.Подписчиков: 62209
РейтингРейтингРейтингРейтингРейтинг1.3М

Платное обследование пациента с направлением в стационар непосредственно перед госпитализацией

281 просмотр
16 дочитываний
0 комментариев
Эта публикация уже заработала 1,35 рублей за дочитывания
Зарабатывать

Судебная практика

Новости и аналитика

Платное обследование пациента с направлением в стационар непосредственно перед госпитализацией – основание для отказа в оплате медпомощи из ОМС

22 ноября 2019

Если медорганизация системы ОМС, перед тем как госпитализировать пациента с направлением, оказывает ему платные медуслуги, которые входят в стандарт медпомощи и гарантированы Терпрограммой ОМС, то она нарушает право застрахованного лица на доступность медпомощи и рискует частично остаться без оплаты оказанной пациенту медпомощи из средств ОМС (определение Верховного Суда РФ от 21 октября 2019 г. № 309-ЭС 19-17913).

В такой ситуации оказался частный медцентр, который работал в системе ОМС. Для выполнения Терпрограммы ОМС центру было утверждено госзадание – объемы медпомощи, оплачиваемой за счет ОМС, в том числе стационарная помощь, специализированная помощь, ВМП, амбулаторно-поликлиническая помощь.

"Заполучив" пациентку с направлением на госпитализацию (диагноз – гонартроз), медцентр:

провел пациентке ФГДС (платно);

сделал рентгеноденситометрию поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости (платно);

сделал электронейромиографию нижних конечностей, исследование функций внешнего дыхания (платно);

определил группу крови и резус-принадлежность (платно);

уложил к себе в стационар и оказал медпомощь, с кодом услуги "Артрозы, другие поражения суставов, болезни мягких тканей, диагноз основной М 17.1 "Другой первичный гонартроз " (бесплатно).

Пациентка пожаловалась в страховую, та провела ЭКМП, затем ТФОМС провел реэкспертизу и пришел к выводу, что СМО обоснованно применила код дефекта 1.4 (взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медпомощь, предусмотренную ТП ОМС), обоснованно уменьшила оплату оказанной медпомощи и наложила штраф.

Центр обжаловал решение ТФОМС в суд, и даже выиграл в апелляции.

Апелляционный суд отметил, что спорную ФГДС провели за три дня до госпитализации (в пятницу), а остальные манипуляции – хоть и в день госпитализации (понедельник), но все-таки до ее начала как таковой: в 9 утра и в половине двенадцатого, а время поступления пациентки в стационар, записанное на титульном листе медкарты, – это час пополудни.

Значит, пациентка пришла самотеком, обратилась за помощью по своей инициативе, а согласно п. 5 ст. 84 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", медорганизации системы ОМС вправе оказывать пациентам платные медуслуги при самостоятельном обращении за получением таковых.

Однако суды остальных инстанций сочли иначе:

страховое обеспечение в соответствии с базовой программой ОМС устанавливается исходя из стандартов медпомощи и включает первичную медико-санитарную помощь и ВМП в случаях болезней костно-мышечной системы. Медцентру были утверждены объемы именно такой медпомощи, оплачиваемой за счет средств ОМС;

спорные платные исследования, назначенные пациентке в день госпитализации, входили в стандарт первичной медико-санитарной помощи при гонартрозе;

пациентка обратилась за медпомощью на основании уведомления и направления на госпитализацию, выданных самим медцентром;

следовательно, в день госпитализации медцентр оказал пациентке платные услуги в виде медпомощи, которая в гарантированном объеме оказывается застрахованным лицам без взимания платы в соответствии с программой ОМС, и входит в Стандарт медпомощи больным с гонартрозом;

это квалифицируется как нарушение, ограничивающее доступность медпомощи для застрахованных лиц (код дефекта 1.4);

оказание платных медуслуг допустимо в случае, если обследование не входит в Терпрограмму госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи,

фактически застрахованное лицо было вынужденно согласиться на платное обследование, что подтверждается его последующим обращением с жалобой на оказание платных услуг.

Верховный Суд РФ отказал медцентру в пересмотре дела.

Понравилась публикация?
2 / 0
нет
Подписаться
Донаты ₽

Если у вас возникли вопросы по теме данной публикации, вы всегда можете написать мне в мессенджеры или позвонить:

C Уважением, юрист Окулова Ирина Владимировна
Бабкин Михаил Александрович
Подписчиков 65601
14.03.2024, 17:05
РейтингРейтингРейтингРейтингРейтинг24.4М
Разбирая вопросы на сайте, мне периодически попадают жалобы от людей на тему оплаты за вывоз мусора.
Подробнее
Неинтересно
-1
22
Соловьев Алексей Викторович
Подписчиков 13782
12.03.2024, 13:00
РейтингРейтингРейтингРейтингРейтинг7.9М
Судебная практика и личный опыт. А было ли адм. расследование? Нарушение подсудности ...
Подробнее
Неинтересно
-4
44
Калмантаева Анна Николаевна
Подписчиков 15027
вчера, 13:00
РейтингРейтингРейтингРейтингРейтинг17М
Здравствуйте, уважаемые читатели, подписчики и гости юридического сайта!!!!ВступлениеМоя ...
Подробнее
Неинтересно
0
55
Шишкин Виталий Михайлович
Подписчиков 43722
14.03.2024, 23:58
РейтингРейтингРейтингРейтингРейтинг6.2М
"Фартовый" я или просто грамотный юрист?Продолжаю рассказывать о моей судебной ...
Подробнее
Неинтересно
-1
8
Назарова Евгения Александровна
Подписчиков 19463
13.03.2024, 13:01
РейтингРейтингРейтингРейтингРейтинг8.2М
Фото Яндекс ВступлениеДобрый день, мои уважаемые читатели. На сайт поступает ...
Подробнее
Неинтересно
0
34
Иван
Подписчиков 21
04.03.2024, 18:13
РейтингРейтингРейтингРейтингРейтинг3831
По официальным данным Росстата, в России 4 марта 2024 года умерло 19 730 человек. Эта цифра ...
Подробнее
Неинтересно
-1
1
Калмантаева Анна Николаевна
Подписчиков 15027
04.03.2024, 13:00
РейтингРейтингРейтингРейтингРейтинг17М
Здравствуйте, уважаемые читатели, подписчики и посетители юридического сайта!!!!ВступлениеВ ...
Подробнее
Неинтересно
0
70
Соловьев Алексей Викторович
Подписчиков 13782
04.03.2024, 13:00
РейтингРейтингРейтингРейтингРейтинг7.9М
Судебная практика. Сотрудник ГИБДД не предложил пройти освидетельствование на месте на состояние опьянения.
Подробнее
Неинтересно
0
64
Соловьев Алексей Викторович
Подписчиков 13782
28.02.2024, 13:00
РейтингРейтингРейтингРейтингРейтинг7.9М
Всё чаще пользователи сайта 9111 задают вопрос, заключающийся в том, можно ...
Подробнее
Неинтересно
0
48
Аверкова Татьяна Николаевна
Подписчиков 31667
27.02.2024, 13:00
РейтингРейтингРейтингРейтингРейтинг4.3М
ПредысторияКому-то достается счастливое детство, а кому-то «не очень». А те, кто прошел ...
Подробнее
Неинтересно
-1
154