Гарантийное письмо (расписка) на прививку
Гарантийное письмо (расписка)
Я,______________________________________Глав. врач _______________________________
(Фамилия Имя Отчество) (мед. учреждение)
Я,______________________________________Иммунолог______________________________
(Фамилия Имя Отчество) (мед. учреждение)
Я,______________________________________Эпидемиолог ____________________________
(Фамилия Имя Отчество) (мед. учреждение)
Я,______________________________________Участковый терапевт ________________________________
(Фамилия Имя Отчество) (мед. учреждение)
Подтверждаем качество прививочного материала прививки
______________________________________________
(наименование прививки)
Копия сертификата качества прилагается, оригинал хранится
______________________________________________
(место хранения оригинала)
Нами пациент __________________________________________ обследован.
(Фамилия Имя Отчество)
Противопоказаний к данной прививке не имеет.
Гарантируем отсутствие каких-либо осложнений и последствий после прививки.
Несём личную материальную и уголовную ответственность за здоровье и жизнь нашего пациента.
Главный врач _____________________________________
Дата, подпись, личная печать врача
Иммунолог _______________________________________
Дата, подпись, личная печать врача
Эпидемиолог _____________________________________
Дата, подпись, личная печать врача
Терапевт _________________________________________
Дата, подпись, личная печать врача
Печать мед. учреждения:
На основании Гарантийного письма (расписки) и сертификата качества на прививочный материал Я, гражданин Российской Федерации
_________________________________________________
(Фамилия Имя Отчество)
Паспорт № __________, серия ________________, выдан ____________________________________
____________________________________________________________________________
даю согласие на производство мне прививки _____________________________________
Название прививки
Дата: _____________ Подпись ________________
Проголосуйте, чтобы увидеть результаты