Оказание бесплатных медицинских услуг по полису ОМС.

Не все знают, какие преимущества дает полис обязательного медицинского страхования (ОМС).

Согласно статье 41 Конституции РФ каждый гражданин России имеет право на охрану своего здоровья и на получение медицинской помощи.

На сегодняшний день права граждан, которые застрахованы по системе ОМС, определяются в соответствии ФЗ № 326 «Об обязательном медицинском страховании в РФ».

Права в рамках системы ОМС:

• право выбора или замены уже выбранной ранее страховой организации;

• право выбора врача и ЛПУ;

• право защиты персональных данных;

• право возмещения ущерба.

Право на получение бесплатной медицинской помощи.

Действует на территории РФ в объёме, который установлен базовой программой по ОМС. Требуется предъявление полиса и паспорта. При невозможности медицинской организацией самостоятельно выполнить все необходимые назначения, будет организовано бесплатное получение такой услуги в другом медицинском учреждении.

Любые требования оплатить диагностические исследования или приобрести назначенные врачом для лечения в стационаре лекарственные средства, включённые в программу по ОМС, противозаконны.

Медицинские услуги, гарантируемые государством.

В силу действующих законодательных актов пациентам гарантировано право на следующие виды медицинского обслуживания:

-экстренное (скорая помощь), в том числе специальная;

-амбулаторное лечение, в том числе обследование;

-услуги стационара:

-гинекологические, по беременности и родам;

-при обострении недугов, обычных и хронических;

-в случаях острых отравлений, при получении травм, когда необходима интенсивная терапия, связанная с круглосуточным наблюдением;

-плановая помощь в стационарных условиях:

-высокотехнологическая, в том числе с использованием сложных, уникальных методов;

-медицинское обслуживание граждан с неизлечимыми недугами.

Право на выбор или замену страховщика.

При выборе следует обратить внимание на надёжность и стабильность страховой компании, а также возможность круглосуточной квалифицированной поддержки сотрудниками этой компании.

Произвести смену страховой медицинской организации можно не чаще одного раза за календарный год.

Право на выбор врача и лечебно-профилактического учреждения.

В соответствии с законом гражданин раз в год имеет право на выбор любой медицинской организации из перечня учреждений, которые реализуют программы ОМС, а также лечащего врача.

Выбор врача или медицинского учреждения происходит путём личной или через представителя подачи заявления, которое заполняется на имя руководителя медицинского учреждения. За детей выбор лечащего врача и лечебного учреждения осуществляют их законные представители.

Право на защиту персональных данных.

Государство гарантирует полную защиту персональных данных граждан, которые необходимы для проведения персонифицированного учёта в системе ОМС.

Право на возмещение ущерба.

Для решения вопроса в досудебном порядке необходимо обратиться с претензией в адрес страховой медицинской организации, территориальный или федеральный фонд ОМС, Росздравнадзор.

Помощь в частных медицинских организациях.

Существуют и негосударственные медицинские учреждения, которые обязаны принимать пациентов по полисам ОМС. В основном эти учреждения оказывают консультативную и диагностическую помощь.

Если у учреждения есть участковая медицинская служба и возможность оказания первичной медико-социальной помощи, то любой застрахованный в системе ОМС гражданин имеет право прикрепиться на обслуживание к такому лечебному заведению.

Вне зависимости от компании, которая выдала полис ОМС, гражданин может обратиться за медицинской помощью в любую негосударственную медицинскую организацию, участвующую в территориальной программе ОМС.

Сроки ожидания и оказания медицинской помощи.

Конкретные сроки ожидания и оказания нужно уточнять в вашем регионе. Обычно они вывешиваются на информационных стендах государственных медицинских учреждений. Эту информацию можно уточнить в страховой компании.

Порядок госпитализации.

Экстренная госпитализация происходит при угрожающих жизни пациента состояниях. При этом медицинский полис не потребуется.

Степень неотложности будет установлена специалистами приемного отделения и на этом основании пациента госпитализируют или отказывают в экстренной госпитализации.

При отсутствии медицинского полиса пациент находится в больнице всё время, необходимое для стабилизации состояния.

Плановая госпитализация возможна при наличии направления лечащего врача.

На основании п. 14 приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 406 н от 26 апреля 2012 г. пациенту обязаны предоставить выбор больницы из числа предоставляющих необходимое лечение.

Стоматологические услуги в рамках ОМС.

Стоматологи так же, как и другие специалисты, обязаны работать с клиентами без оплаты.

Они оказывают такие виды помощи:

-лечение кариеса, пульпита и других заболеваний (эмали, воспалений тела и корней зуба, десен, соединительных тканей);

-хирургическое вмешательство;

-вывихи челюстей;

-профилактические мероприятия;

-исследования и диагностика.

Детям без внесения платы оказываются услуги:

-для исправления прикуса;

-укрепления эмали;

-лечения других поражений, не связанных с кариозными.

Незаконный отказ гражданам или их детям в предоставлении медицинской помощи, если не имеется регистрации по месту своего проживания.

Если вы действительно проживаете на территории этой поликлиники, пусть даже и без регистрации, то вас обязаны к ней прикрепить и оказывать медицинскую помощь.

Следует отметить, что возникновение проблем с оказанием медицинской помощи зависит, в основном, от позиции главного врача медицинского учреждения и связано, как правило, с нежеланием проходить более сложную процедуру с получением оплаты за медицинскую помощь со страховой компании, расположенной в другом регионе.

Поэтому при обращении в поликлинику следует учитывать, что в соответствии с ч. 1 ст. 16 Федерального закона № 326-ФЗ ", застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Кроме того, в соответствии с п.п. 4-5 ст. 16 того же закона, застрахованные лица имеют право на выбор медицинской организации и врача (так называемое "прикрепление" к поликлинике), а в соответствии п.1 ч.2 ст.20 того же закона, медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Таким образом, независимо от того, в каком регионе выдан ваш полис обязательного медицинского страхования, вы имеете право получать все основные базовые виды медицинской помощи в любой точке России.

В случае отказа в госпитализации следует обращаться:

• в свою медицинскую страховую компанию;

• в дирекцию по обеспечению деятельности государственных учреждений здравоохранения, которая есть в любом административном округе;

• в департамент здравоохранения;

• в фонд ОМС

За защитой прав и законных интересов в сфере ОМС следует обращаться, если:

• вам некачественно и несвоевременно оказали медицинскую помощь;

• вам отказали в оказании любой медицинской помощи;

• с вас пытаются взять или уже взяли денежные средства за медицинскую помощь, оказываемую на условиях территориальной программы медицинского страхования, включая и лекарственное обеспечение;

• медицинское учреждение имеет ненадлежащее санитарно-гигиеническое состояние;

• медицинские работники нарушают правила этики.