Бесплатная медицинская помощь по полису ОМС

В предыдущей статье «Бесплатная медицинская помощь в РФ» мы рассмотрели основные моменты бесплатного оказания медицинской помощи в РФ, в том числе затронули и обязательное медицинское страхование. Попробуем разобраться более подробно в связи медицинской помощи и страхования.

Что такое обязательное медицинское страхование?

Если говорить в общем, каждый гражданин, желающий получить определенную медицинскую помощь бесплатно, должен быть застрахован в установленном порядке. Потому это и называется обязательное страхование.

Это установлено федеральным законом от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – № 326-ФЗ).

Из определения следует, что оказывается такая помощь на основе:

1. базовой программы обязательного медицинского страхования;

2. территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Это определено тем, что оказание бесплатной медицинской помощи гарантируется соответственно общероссийской и региональной программами (об этом говорили в предыдущей статье).

Связь здесь такая – базовую медицинскую помощь можно получить на всей территории Российской Федерации на основании полиса обязательного медицинского страхования (далее – полис ОМС). Объем помощи в рамках территориальной программы – в том субъекте, где приобретен полис ОМС.

Кто является застрахованным лицом?

Следовательно, возникает вопрос, как происходит получение полиса, а соответственно и возможность получения бесплатной помощи застрахованным лицом? Законодательство о страховании в рамках № 326-ФЗ выделяет категории лиц, которые являются застрахованными: граждане Российской Федерации, лица без гражданства, иностранные граждане, беженцы, которые:

1. Работают.

2. Самостоятельно обеспечивают себя работой (индивидуальные предприниматели).

3. Не работают.

И думается, для большего понимания здесь необходимо установить связь со страхователями, то есть теми, кто производит отчисления в фонд обязательного медицинского страхования.

1. Для работающих граждан – это те, кто производит им выплаты.

2. Для индивидуальных предпринимателей и иных подобных граждан – они являются страхователями сами (в связи с уплатой налогов и сборов).

3. Для граждан, которые не работают, – органы государственной власти.

Отметим важный момент – получается, действует презумпция застрахованного гражданина. То есть, на основании законодательства об обязательном медицинском страховании все граждане, подходящие под перечисленные критерии, являются застрахованными.
Но наличие полиса – общее условие для возможности получения этой помощи.

Что такое полис ОМС?

Для того чтобы имелись данные о гражданах, которые застраховались в системе обязательного медицинского страхования, ведется так называемый «персонифицированный учет». В рамках этого учета для обработки данных о застрахованных лицах участвуют в том числе и данные полиса:

11) номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица (ст. 44 № 326-ФЗ).

То есть полис является частью учета застрахованных граждан.

Полис – это документ, который определяет, что гражданин, которому он принадлежит:

1. Застрахован.

2. Имеет право на оказание бесплатной медицинской помощи.

3. Реализует это право на всей территории Российской Федерации.

Как получить полис ОМС?

Этот вопрос важен в связи с тем, что объединяет в себе три категории:

1. Определение застрахованных лиц.

2. Базовую и территориальную программы оказания бесплатной медицинской помощи.

3. Возможность реализации своего права на получение этой помощи.

Исходя из ст. 46 № 326-ФЗ, для получения полиса обязательного медицинского страхования застрахованное лицо лично или через своего представителя подает в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, заявление о выборе страховой медицинской организации, предусмотренное п. 2 ч. 2 ст. 16 настоящего Федерального закона.

Получение полиса связано с общим порядком выбора страховой медицинской организации. Подавая заявление на выбор, вы реализуете право получения полиса ОМС. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28.02.2019 г. № 108 н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» более подробно раскрывает некоторые условия:

1. Для детей с рождения и до 18 лет (либо до приобретения дееспособности)

Страхование производится путем подачи заявления о выборе медицинской организации родителями или законными представителями.

В течение 30 дней после рождения такой организацией является страховая организация родителей (или законных представителей).

2. Для лиц, достигших совершеннолетия

Страхование производится на основе подачи заявления лично, либо через представителя.

При этом:

1. Страховые медицинские организации должны быть включены в реестр страховых организаций.

2. Иная организация должна иметь договор со страховой медицинской организацией.

Какую бесплатную помощь можно получить по полису ОМС?

Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями) и постановление Правительства РФ от 10.12.2018 г. № 1506 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов» (с изменениями и дополнениями) описывают достаточно широкий объем различных видов медицинской помощи.

На основе обязательного медицинского страхования оказываются следующие виды медицинских мероприятий:

1. Первичная медико-санитарная помощь:

• профилактика;
• диагностика;
• лечение.

2. Скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации):

• заболевания;
• несчастные случаи;
• травмы.

Характеризуется срочностью вмешательства.

3. Специализированная медицинская помощь:

• профилактика;
• диагностика;
• лечение (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период).

Требуется использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинская реабилитация.

4. Высокотехнологичная медицинская помощь:

• новые сложные и (или) уникальные методы лечения;
• ресурсоемкие методы лечения с научно доказанной эффективностью.

5. Профилактические мероприятия:

• диспансеризация;
• диспансерное наблюдение;
• профилактические медицинские осмотры граждан.

6. Медицинская реабилитация.

7. Аудиологический скрининг.

8. Вспомогательные репродуктивные технологии.

9. Обеспечение лекарственными препаратами.

Все эти виды медицинской помощи по базовой программе обязательного медицинского страхования оказываются при следующих заболеваниях:

1) инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;

2) новообразования;

3) болезни эндокринной системы;

4) расстройства питания и нарушения обмена веществ;

5) болезни нервной системы;

6) болезни крови, кроветворных органов;

7) отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

8) болезни глаза и его придаточного аппарата;

9) болезни уха и сосцевидного отростка;

10) болезни системы кровообращения;

11) болезни органов дыхания;

12) болезни органов пищеварения;

13) болезни мочеполовой системы;

14) болезни кожи и подкожной клетчатки;

15) болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

16) травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;

17) врожденные аномалии (пороки развития);

18) деформации и хромосомные нарушения;

19) беременность, роды, послеродовой период и аборты;

20) отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Еще раз подчеркнем, что получение данной помощи основывается на базовой программе обязательного медицинского страхования, которая действует на всей территории Российской Федерации и финансируется из фонда обязательного медицинского страхования.

Можно ли получить медицинскую помощь без полиса ОМС?

По данному вопросу дано разъяснение в письме Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.02.2015 г. № 11-8/3000027-4914.

В соответствии с ч. 2 ст. 16 федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ застрахованные лица обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Таким образом, получение полиса обязательного медицинского страхования входит в комплекс мер по реализации права гражданина на оказание всех видов бесплатной медицинской помощи на территории Российской Федерации, за исключением экстренной медицинской помощи, оказываемой гражданам без предъявления полиса обязательного медицинского страхования.

Итак, подведем небольшие итоги:

1. Бесплатная медицинская помощь оказывается в рамках полиса ОМС.

2. Скорая медицинская помощь оказывается независимо от наличия полиса.

3. Застрахованными являются лица, попадающие под ряд условий и одновременно имеющие полис.

4. Полис приобретается на основе заявления – как личного, так и представителей.

5. Полис предоставляет право на широкий круг получения медицинской помощи:

• в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;
• в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.