Глава Всероссийского союза страховщиков Игорь Юргенс о том, нужно ли вводить ответственность пациентов и врачей в ходе реформы ОМС и когда в стране может появиться система софинансирования платежей на медицинские услуги.
— По моей информации, РСА пару лет назад готовил дорожную карту по реформированию ОМС и даже представил документ в Совете Федерации, где он был воспринят с интересом. Но тогда против выступила курирующий вице-премьер Ольга Голодец. После смены правительства у вас появились перспективы рассмотрения этого документа, особенно вашего предложения ввести ответственность пациента?
— Ответственность пациента — очень маленькая частность большой проблемы, которая стоит перед каждой страной, и нигде не решена, и будет решаться столько, сколько будут существовать здоровье, гражданин и государство.
В мире есть несколько моделей здравоохранения. Например, американская, где медицинское страхование полностью ложится на плечи граждан. Никакой государственной системы не было до того, как Барак Обама совершил грандиозный шаг в этом направлении с Obamacare. Есть французская модель: за тебя полностью отвечает государство, которое выдает гражданам карту социального страхования. Она является ключом к получению бесплатного базового медицинского обслуживания и компенсации расходов на лекарства. Есть много различных промежуточных моделей типа бельгийской и голландской, где присутствует софинансирование.
Российская модель произошла от советской — полная ответственность государства за гражданина. Да, сейчас она многоуровневая — есть, например, ДМС, в том числе за счет работодателя. Но в конституции закреплено право на всеобщее бесплатное медицинское обслуживание, которое по факту является лицемерием. И все это прекрасно знают, когда лежат в больнице и приплачивают «в конверте» за лучшее качество услуг.
Чтобы российская модель начала быть как-то совместимой с реальностью, когда бюджета здравоохранения не хватает на всеобщее полное и бесплатное лечение, мы начинаем говорить о страховых принципах. Президент не раз говорил об этом в посланиях Федеральному собранию.
Но пока страховые принципы воспринимаются в рамках существующей парадигмы, когда страховщик является проводником и контролером финансовых потоков между государством и лечебным учреждением. Что в настоящий момент может сделать ФФОМС? Они создали больницы и распределяют между ними средства по принципу «всем сестрам по серьгам». Страховая модель — когда деньги, полученные от государства на лечение, идут именно тем заведениям, на которые есть спрос, и именно на те болезни, которые актуальны, а не по душевому тарифу.
— Но ведь у нас до 2017 года активно обсуждалась система софинансирования, которая в каком-то смысле предполагала ответственность пациента? Казалось, что работа в этом направлении ведется и модель вот-вот будет запущена. Если мне не изменяет память, обсуждался тариф доплаты гражданином в 2%?
— Кстати, в этом случае, если привести аналог с ОСАГО и каско, ДМС легко надстраивается к ОМС. Приведу свой пример: я много лет обслуживаюсь в одной поликлинике по обязательной страховке, по этому полису мне положен небольшой набор услуг, который с возрастом сжимается. Но я приобрел там же добровольный полис, который покрывает дополнительный набор услуг. И если я слежу за своим здоровьем, не пью и не курю, прохожу диспансеризацию, то стоимость полиса не растет. Это и есть индивидуализированный подход и страховые принципы.
Мы всё это прописали в наших предложениях правительству по реформированию ОМС. Туда же вошло и софинансирование. Но сейчас, после того как вступила в силу пенсионная реформа, его не будут вводить еще долго.
— До нового руководства соцблока доводили ваши предложения?
— Сейчас социальный блок на пациент-ориентированную модель получил от государства немалые деньги — 3 трлн рублей — плюс нацпрограмму «Здравоохранение». Они пытаются привести в чувство и врачей — заставить их работать лучше, эффективнее, и страховщиков — попытаться внушить гражданам вести здоровый образ жизни. Но в стране остро стоит демографическая проблема, рождаемость не увеличивается, а смертность потихонечку растет. И самое главное — увеличивается численность людей, за которых платит активное население. Если в СССР такая модель была жизнеспособна, поскольку одного пенсионера содержали 10 работающих, то сейчас уже пятеро на десятерых. Лет через 15 будет уже 10 на 10. Поэтому нынешняя модель — тупиковая.
Никакая бесплатная модель не выдержит и пенсионное обеспечение, которое мы предполагали в Советском Союзе, поэтому софинансирование, сбережение, собственные накопления со временем неизбежны. Чтобы сделать это менее болезненным, нужна страховая модель, когда страховщик делает солидарный тариф. Если компания собирает много, то может перераспределить средства между тем, кто помоложе и меньше нуждается в медицинской помощи, и тем, кто постарше и нуждается больше.
Я думаю, что нужно такую смешанную модель системы здравоохранения начать аккуратно реализовывать в России. Конечно, делать это взвешенно, начать пилотные проекты в нескольких регионах, где достаточное количество лечебных заведений, губернатор открыт к диалогу, поскольку без поддержки местных властей такое реализовать невозможно. Мы работаем над этим, размышляем и ни в коем случае не навязываем государству. Но говорим о том, что такой способ есть, и он апробирован в ряде стран, которые с нами схожи.
— На каком уровне сейчас находятся дискуссии с правительством?
— У нас есть диалог. Мы этот проект представили в ФФОМС и Минздрав, они смотрят. Относятся к этому очень аккуратно, потому что социальная напряженность и так уже существует. Посмотрим. Нам казалось, что там есть здравое зерно. Что из этого возьмут, не могу сказать.
— А как вы относитесь к разговорам о том, что государству надо определиться — или перевести ОМС на страховые принципы, или полностью взять на себя?
— Я считаю, что в нашем государстве чем больше валентности, тем лучше. Это дает больше гибкости. Или-или я бы не делал, потому что наше государство такое большое, что где-нибудь на Алтае такой вариант не потянут.
Вот где наша проблема — уравниловка. Скажем, есть хороший врач — сарафанное радио это транслирует, к нему собираются очереди, но с точки зрения зарплаты он свои достижения не ощущает. Да, конечно, несут «в конверте». Но почему не сделать, как на Западе, где посещают не поликлинику, а именно специалиста? Почему не перевести врачей в ИП? Пусть арендует кабинет и получает нормально именно за свой труд. Это и есть страховой принцип, и он работает.
— Это личное мнение, или у вас есть какое-то предложение?
— Мое мнение. Но я уверен, что некоторые из практикующих врачей и теоретики здравоохранения со мной согласятся, что каждый специалист, после того как получил диплом и заработал имя, должен стараться стать индивидуальным предпринимателем. И если к нему будут ходить на прием, то он может быть даже богат.
— Наравне с ответственностью пациента много говорится и об ответственности врача…
— Это — часть реформы, с моей точки зрения. Если врач что-то сделал не так, допустил ошибку, он должен отвечать за это перед пациентом. Это своего рода «личное ОСАГО». Достаточно посмотреть хотя бы на рынок пластической хирургии, сколько там ошибок допускают врачи, но при этом они не застрахованы. Например, во Франции это обязательный вид страхования. У нас за врачей отвечает поликлиника или больница, а если специалисты будут проходить лицензирование и становиться ИП, ответственность распространится непосредственно на них.
