Реформы в России воспринимаются как стихийное бедствие, потому что часто приводят к созданию маргинальных «промежуточных» институтов, в которых перемешаны взаимоисключающие нормы разных общественных систем. Результат – с одной стороны, неэффективность институтов, которую социологи называют аномией; наиболее близкое слово в русском языке – «беспредел». С другой стороны, превращается в кошмар жизнь людей, вынужденных жить и работать в условиях конфликта норм. Они оказываются перед выбором: превратиться в отчужденного от общества маргинала, уехать из страны или сменить профессию.
Хрестоматийный пример - реформы Александра II, которые заменили крепостное право промежуточным институтом временнобязанности. Крестьян объявили свободными и заново прикрепили к земле, обязав выкупить её по грабительским ценам, а до этого времени продолжать платить помещикам оброк или отрабатывать барщину. При этом с помещиков сняли обязанность заботиться о выживании «освобожденных». В результате вместо массового класса мелких собственников страна получила маргинальный класс «временнообязанных». Не по своей воле оказавшись в промежутке между феодализмом и капитализмом, они утратили социальные гарантии крепостных, так и не став хозяевами земли и собственной судьбы. Особенно пострадали т.н. дворовые люди - отсюда проклятия в адрес реформ из уст Фирса из чеховского «Вишневого сада».
Точно также реформы 90-х превратили наше здравоохранение в промежуточный институт, в котором построенные на создании добавленной стоимости нормы и практики капитализма (платные услуги, страховая медицина, закупки по свободным рыночным ценам) перемешаны с коммунистическим взглядом на труд врача как непроизводительный – не создающий добавленной стоимости.
Поэтому если в развитых странах странах независимо от подхода к финансированию общедоступных медицинских услуг (социальное страхование или бюджетная модель) их цена формируется добавлением к их себестоимости наценки – тем самым выражая в денежной форме созданную врачами новую стоимость восстановленного и сохраненного здоровья и трудоспособности населения, то тарифы ОМС в России рассчитываются по-советски – без наценки, исходя из нормативной себестоимости медуслуг. Тем самым не только «обнуляется» (объявляется несуществующей) фактически созданная врачами добавленная стоимость, но медицинский труд оказывается с точки зрения экономики «убыточным» для общества, а здравоохранение – «затратным». Отсюда же широко распространенный в России взгляд на врачей как на живущих за счёт других, «производительных» профессий.
В результате реформы лишили врачей советского статуса госслужащих, которыми они пользовались в СССР (гарантированная пожизненная занятость, бесплатное обучение и повышение квалификации, бесплатное жилье и рост доходов в соответствие со стажем, категорией и званиями), но не превратили их в субъектов права – в высокооплачиваемых (создающих стоимость) участников товарно-рыночных отношений, которые получают лицензию и платят за риск своих ошибок из собственного кармана. Втиснутые в промежуток между коммунизмом и капитализмом, большинство наших врачей превратилось в низкооплачиваемых «бюджетников», подготовка которых требует колоссальных личных и общественных затрат - но которым не гарантирована даже занятость. Сегодня они лишены даже надежды на достойный честный доход без взяток, приписок, вымогательства и навязывания платных услуг. Отсюда известные высказывания о том, что зарплата не может быть мотивацией для врача.
По сути, основная масса врачей в России превратилась в положении пролетариев - поденщиков, которым нечего терять, кроме цепей своей профессии. Поскольку о личной экономической ответственности нищих медработников не может быть и речи, безопасность медицинской помощи сегодня пытаются обеспечить страхом тюрьмы. Однако когда медработники приравнены по доходам и социальному статусу к работникам фаст-фуда, то криминализация ошибок врачей лишь ускоряет их бегство с рабочих мест и их замену мигрантами с сомнительным уровнем подготовки: лечиться в России скоро будет не у кого.
Ещё один результат «промежуточности» здравоохранения – антиселекция медицинской элиты. Когда промежуточный институт по-коммунистически отрицает создание добавленной стоимости, но по-капиталистически даёт возможности частного присвоения, элита вынуждена зарабатывать не на создании новой стоимости, а на «освоении» затрат – не повышая, а понижая их эффективность. Поэтому по эффективности затрат на здравоохранение Россия из года в год занимает последние места в рейтинге «The most efficient health care» агентства Bloomberg.
Первоисточник такого дискриминирующего врачей подхода к оплате медицинской помощи – догматизированные в СССР взгляды К.Маркса на труд в секторе услуг в целом и в медицине в частности как на непроизводительный – не создающий добавленной стоимости.
«Под наемным трудом мы подразумеваем только тот свободный труд, который обменивает себя на капитал, превращается в капитал и увеличивает его стоимость. Все так называемые услуги отсюда исключены». (Маркс К., «Черновик Капитала. Экономическая рукопись 1861-1863 годов. Процесс производства капитала», К. Маркс и Ф. Энгельс, Сочинения. Изд.2-е, Т. 47, с.148).
Соответственно, в труде врача К.Маркс видел не создание новой стоимости восстановленного здоровья и трудоспособности населения, а необходимые для создания рабочей силы затраты:
«Покупка же таких услуг, которые выражаются в обучении рабочей силы, которые сохраняют ее, видоизменяют, словом, дают ей специальность или же служат ее сохранению, следовательно, например, услуг школьного учителя, поскольку он «промышленно-необходим» или полезен, услуг врача, поскольку он поддерживает здоровье, т.е. сохраняет источник всех стоимостей - рабочую силу - все это есть покупка таких услуг, которые дают взамен себя «пригодный для продажи товар и т.д.», а именно саму рабочую силу, в издержки производства или воспроизводства которой эти услуги входят». (К. Маркс, «Теория прибавочной стоимости», ч. 1, К. Маркс и Ф. Энгельс, Соч., изд. 2-е, т. 26, ч. 1, М., 1962, с.410).
Причина такого суждения К.Маркса об услугах – реалии времени, в котором он жил. В 19 веке сектор услуг был слабо развит и в нём не было главных капиталистических генераторов добавленной стоимости – разделения труда и научно-технического прогресса. Например, в медицине 19 века врач обычно оказывал все виды помощи, сам ухаживал за больными (профессия медсестры стала массовой лишь в 20 веке), сам изготавливал лекарства и вёл свои хозяйственные дела. Единственным медицинским «оборудованием» были его глаза, уши, руки и опыт. В этих условиях производительность труда врачей была крайне низка: не могло быть и речи о создании ими добавленной стоимости и о создании капиталистического массового оказания медицинских услуг с использованием врачей как наемных работников. Из неразвитости сектора услуг в 19 веке – выводы Маркса о затратном характере услуг вообще и медицинских услуг в частности.
Ошибочность этого взгляда Маркса стала очевидной уже в середине 20 века по мере развития т.н. «постиндустриального» общества – когда разделение труда в секторе услуг (в том числе «взрыв специализаций» в медицине и появление многопрофильных лечебных учреждений) привело к преобладанию услуг в ВВП развитых стран. Например, сегодня более 80% ВВП США создаётся именно в сфере услуг: образование, здравоохранение, наука, финансы, торговля, транспорт и связь, профессиональные услуги для бизнеса и бытовые услуги для населения.
После распада СССР многие отрасли, услуги которых начали оплачиваться с наценкой, стали хребтом нашей экономики – например, торговля, финансы, транспорт или связь. Однако сохранились и заповедники советского догматического марксизма. Один из них – здравоохранение, где элита сохранила коммунистический взгляд на труд врача как «непроизводительный» (не создающий стоимости) и «советский» подход к оплате медицинской помощи (без учёта фактической себестоимости и без наценки) – но при этом получила формальные и неформальные механизмы частного присвоения.
Например, как в СССР, так и сегодня в России труд в военно-промышленном комплексе считается "производительным", а здравоохранение носит клеймо "затратного". Поэтому военная продукция оплачивается по фактической себестоимости с наценкой до 20%. Напротив, медицинские услуги оплачиваются по тарифам ОМС, которые покрывают лишь часть необходимых для лечения пациентов затрат без наценки. В результате Россия – как ранее СССР - сама себя делает беднее дважды: сначала «обнуляет» фактически созданную медицинским трудом стоимость, а затем для возмещения этого «обнуления» обескровливает т.н. реальный сектор – отрасли, где труд признан производительным (создающим стоимость).
Разница между СССР и Россией в том, что, судя по всему, лидеры КПСС читали «Исследование о природе и причинах богатства народов» Адама Смита внимательнее авторов либеральных реформ 90-х. Вот что пишет «отец капитализма»: «Мы вверяем наше здоровье врачу…Такое доверие нельзя безопасно оказывать людям, не занимающим солидного общественного положения. Поэтому их вознаграждение должно достигать таких размеров, чтобы обеспечивать им общественное положение, требуемое столь серьезным доверием. Продолжительное время и крупные расходы, необходимые на их обучение, вместе с указанным обстоятельством неизбежно еще больше повышают цену их труда".
Понимание этого простого социального факта советской элитой привело к тому, что в СССР труд врачей признавался «непроизводительным», но их высокий социальный статус был обеспечен превращением в госслужащих. Реформы 90-х годов лишили врачей советских гарантий госслужбы, но так и не признали их труд производительным, сохранив коммунистический (без наценки) подход к оплате общедоступной медицинской помощи. В результате основная масса наших врачей превратилась не в высокооплачиваемый (создающий стоимость) средний класс капиталистического общества, а в маргинальный класс бюджетников, которые в большинстве своем проклинают либералов и их «промежуточные» реформы подобно Фирсу в «Вишневом саде».
8.9М
