Жалоба о невыплате страхового возмещения

____________________________________________

(наименование органа прокуратуры)

____________________________________________

(Ф.И.О. должностного лица)

адрес: _____________________________________

от _________________________________________

(Ф.И.О. или наименование страхователя)

адрес: ____________________________________,

телефон: _______________, факс: ___________,

адрес электронной почты: ___________________

Жалоба

о невыплате страхового возмещения

"___"________ ____ г. между _________________________________________ и

(Ф.И.О. или наименование страхователя)

__________________________________________ был заключен Договор страхования

(наименование страховщика)

___________________________________________________________________ N _____

(предмет договора)

(Страховой полис от "___"________ ____ г. N ___).

"___"________ ____ г. произошел страховой случай в соответствии с п.

___ Договора страхования от "___"________ ____ г. N ______, а именно:

_______________________________.

В соответствии с Правилами страхования ________________________________

(наименование страховщика)

от "___"________ ____ г. и п. ___ Договора страхования от "___"________

____ г. N ___ при наступлении данного страхового случая

_____________________________________ подлежит выплате страховое возмещение

(Ф.И.О. или наименование страхователя)

в размере ________ (__________) рублей при предоставлении следующих

документов: _____________________________________ - в срок __________.

Требование ___________________________________ от "___"________ ____ г.

(Ф.И.О. или наименование страхователя)

N _____ о выплате страхового возмещения в размере ________ (__________)

рублей ______________________________________ добровольно не удовлетворил,

(наименование страховщика)

сославшись на ______________________________________________ (или: осталось

(мотивы отказа)

без ответа), что подтверждается __________________________________________.

На основании вышеизложенного и руководствуясь п. п. _____ Договора

страхования от "___"________ ____ г. N _____, п. ___ Правил страхования от

"___"________ ____ г., ст. 927 Гражданского кодекса Российской Федерации,

ст. ___ Закона Российской Федерации от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации

страхового дела в Российской Федерации", ст. 10 Федерального закона

от 17.01.1992 N 2202-1 "О прокуратуре Российской Федерации", просьба

провести меры прокурорского реагирования по исполнению законов

____________________________________________.

(наименование страховщика)

Приложение:

1. Копия Договора страхования от "___"________ ____ г. N ___.

2. Правила страхования от "___"________ ____ г.

3. Копия Страхового полиса от "___"________ ____ г. N ___.

4. Копия Заявления от "___"__________ ____ г. о выплате страхового

возмещения.

5. Копии документов, приложенных к Заявлению о выплате страхового

возмещения от "___"________ ____ г. и их опись.

6. Доказательства отказа страховщика от удовлетворения требования

страхователя.

7. Расчет суммы страхового возмещения.

8. Доверенность представителя от "___"__________ ____ г. N ___ (если

жалоба подается представителем заявителя).

9. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель

основывает свои требования.

"___"________ ____ г.

_____________________

(подпись)