Расписка об отсутствии претензий при дорожно-транспортном происшествии

Расписка

об отсутствии претензий при дорожно-транспортном

происшествии (без возмещения, ущерб не был причинен)

_______________________________________________

(дата составления расписки прописью)

Я, _________________________________________ (Ф.И.О.), водитель автомобиля __________________________, государственный регистрационный знак _______________ (или: пешеход); паспорт: серия ________ N ___________, выдан "___"____________ ____ г. __________________; проживающий по адресу: _______________________________, даю настоящую расписку о том, что по факту дорожно-транспортного происшествия, произошедшего "___"__________ ___ г. в ___ час. ____ мин. по адресу: ________________________, не имею претензий к ___________________________ (Ф.И.О.), водителю автомобиля __________________________, государственный регистрационный знак _______________; паспорт: серия ________ N ___________, выдан "___"____________ ____ г. __________________, проживающему по адресу: _______________________________.

При наличии: Указанное в расписке удостоверено свидетелями:

1. ________________________________ (Ф.И.О.), паспорт: серия ______ N ________, выдан "___"________ ___ г. _________________, проживающий по адресу: _______________________.

2. ________________________________ (Ф.И.О.), паспорт: серия ______ N ________, выдан "___"________ ____ г. _________________, проживающий по адресу: _______________________.

Расписка составлена в 2 (двух) экземплярах.

ПОДПИСИ

Водитель (или: пешеход) _________________/__________________

(Ф.И.О., подпись)

Водитель _________________/__________________

(Ф.И.О., подпись)

Свидетель _________________/__________________

(Ф.И.О., подпись)

Свидетель _________________/__________________

(Ф.И.О., подпись)