Предъявление "сверхобъемной" медпомощи останется в перечне нарушений в предъявлении счетов на оплату

Предъявление "сверхобъемной" медпомощи останется в перечне нарушений в предъявлении счетов на оплату из ОМС

Медицинский центр не смог доказать Верховному Суду Российской Федерации (решение Верховного Суда РФ от 11 ноября 2019 г. № АКПИ 19-729 Суд отказал в удовлетворении требования о признании недействующим пункта 5.3.2 приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 г. № 36), что само по себе предъявление к оплате "сверхобъемной" медпомощи по ОМС не должно быть упомянуто в качестве самостоятельного основания для отказа в оплате медицинской помощи в соответствующем Перечне.

По мнению центра, наличие спорного основания в Перечне оснований для отказа в оплате (уменьшения оплаты медпомощи) противоречит положениям Законов о ОМС и об основах охраны здоровья граждан в РФ, а также нарушает как права медорганизации на получение оплаты за фактически оказанную медицинскую помощь в рамках системы ОМС, так и госгарантии соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств в рамках базовой программы ОМС.

В частности, самому центру Терфондом ОМС неоднократно было отказано в оплате оказанной им "сверхобъемной" медпомощи, при том, что претензий к качеству оказанных услуг нет, а сами они оказывались по направлению врача из государственного или муниципального лечебно-профилактического учреждения. В связи с этим медцентр попросту начал отказывать "сверхобъемным" пациентам в медпомощи, хотя она и входит в базовую программу ОМС.

Однако ВС РФ счел, что предъявление к оплате медпомощи сверх распределенного Комиссией по разработке терпрограммы ОМС объема правомерно отнесено к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющихся основанием для отказа в оплате медпомощи, и соответствует законодательству об ОМС.

При этом содержание спорной нормы не допускает неоказания, несвоевременного оказания или оказания медпомощи ненадлежащего качества медицинской организацией. А если административный истец не согласен с конкретным отказом в оплате медицинской помощи, оказанной им сверх установленных объемов, то ему следует обращаться в арбитражный суд за защитой своих прав.

Напомним, что по вопросу оплаты "сверхобъемной" медпомощи из средств ОМС Верховный Суд РФ уже высказывался, и вполне определенно: при отсутствии доказательств того, что оказанные медуслуги не входят в программу ОМС, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медпомощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке терпрограммы ОМС, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по ОМС и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами (п. 28 Обзора судебной практики Верховного Суда РФ № 4, утв. Президиумом ВС РФ 26 декабря 2018 г.).

Документы по теме:

Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 г. № 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"