Роль медицинского диагноза при проведении МСЭ.

Вот об этом говорят шесть докторов медицинских наук). Постановка диагноза требует изучения больного как личности с использованием определенных методик и аппарата логического мышления. Медицинский имеет важное значение для оказания медицинской помощи и лечения, при направлении больного на МСЭ. Рассматриваются этапы постановки медицинского диагноза, его роль и регламенты медицинских специалистов при проведении МСЭ. Рассматриваются основные задачи и функции Федеральных государственных учреждений МСЭ. Отмечается, что постановка диагноза, определение степени расстройства функций организма, приводящих к ограничению жизнедеятельности, необходимый перечень обследований, направление больного на МСЭ возлагаются на медицинские организации, имеющие лицензию на соответствующий вид деятельности. (от автора. Я уже неоднократно в статьях говорил, что ФКУ ГБ МСЭ не имеет лицензии на право установки клинических диагнозов).

Здоровье граждан, как социально - экономическая категория является неотъемлемым фактором трудового потенциала общества и представляет собой основной элемент национального богатства страны. Признавая принципы свободы экономической деятельности, государство для защиты конституционных прав граждан в сфере здравоохранения и социальной защиты, нуждается в адекватных механизмах регулирования. Наиболее распространенным в мировой практике механизмом является лицензирование медицинской деятельности.

В соответствии с законодательством РФ, предприятия, учреждения и организации государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения могут осуществлять свою деятельность только при наличии лицензии на избранный вид деятельности. Отношения, возникающие в связи с осуществлением лицензирования отдельных видов деятельности, и обеспечения единой государственной политики при осуществлении лицензирования регулируют: - Конституция Российской Федерации; - Федеральный закон РФ от 04.05.2011 г.№99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";-Федеральный закон РФ от 21.11.2011 г.№323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Закон "О лицензировании отдельных видов деятельности" защищает права граждан, их законные интересы, нравственность и здоровье, обеспечивает государственную политику в области охраны здоровья. Федеральным законом устанавливается единый порядок лицензирования отдельных видов деятельности на территории РФ, включая порядок предоставления заявления и прилагаемых к нему документов соискателей лицензии.

При получении лицензии на медицинскую деятельность должны учитываться требования к помещению, зданиям, оборудованию и технической документации, принадлежащей соискателям лицензии на праве собственности или ином законным основании, в том числе учитываются требования к наличию соответствующего медицинского, диагностического, лабораторного оборудования, наличие необходимых специалистов с соответствующей подготовкой и имеющих сертификат специалиста по различным направлениям деятельности, указанных в заявлении на получение лицензии. Таким образом, лицензирование медицинской деятельности - это сложный процесс, предъявляющий жесткие, конкретные требования к соискателям лицензии. Медицинские организации, не имеющие лицензии на соответствующий вид деятельности, не имеет права заниматься диагностический деятельностью и оказывать медицинскую помощь гражданам РФ. В соответствии с п.7 ст.1 Федерального закона РФ от 21.11.2011 г. №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан РФ" диагностика - комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояния или установление факта наличия либо отсутствия заболевания, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведение лабораторных, инструментальных, патологоанотомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и контроля за осуществлением этих мероприятий. На основании п.5 ст.70 вышеуказанного закона лечащий врач устанавливает диагноз, который является основным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании пациента. Постановка диагноза требует изучения больного как личности с использованием всех известных клиники методик и всего аппарата логического мышления. Клинический диагноз в большинстве случаев отражает функциональные изменения в организме. Следует подчеркнуть, что диагноз больного - это не диагноз одного дня, это выяснение закономерностей течения заболевания у конкретного больного в данное время, при данных условиях.

Общий план исследования больного можно разделить на три основных этапа: - этап обследования больного, в который входят расспрос (жалобы, анамнез заболевания и жизни) и физикальные методы исследования, дополненные в ряде случаев некоторыми простейшими инструментальными и лабораторными исследованиями; - этап подробного лабораторного и инструментального клинического исследования, включая по мере необходимости специальные методы исследования;

-этап последовательных и повторных исследований в течении клинического наблюдения и лечения больного. Медицинский диагноз как формула врачебного умозаключения имеет три рубрики: 1)Основное заболевание; 2)Осложнения основного заболевания; 3)Сопутствующие заболевания. За многие десятилетия своего существования формула медицинского диагноза подтвердила свою логическую и практическую ценность. Все возникающие поправки в теории и практике формирования медицинского диагноза не изменили количества рубрик в формуле, а расширили внутреннее содержание первой из них фоновые, сочетанные и конкурирующие заболевания. Основное заболевание - нозологическая единица, имеющая. В данный момент наиболее выраженные клинические проявления, составляющие угрозу здоровью, трудоспособности и жизни больного, требующая первоочередной специализированной помощи и обозначенное в МКБ-10 отдельной рубрикой. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем 10 пересмотра МКБ-10 - это международная стандартная диагностическая классификация, отражающая современный уровень медицинской науки. С 1999 г. Российская Федерация осуществила полный переход на МКБ-10.

Таким образом, на основании вышеизложенного можно сделать вывод, что постановка клинического диагноза - это сложный, достаточно длительный процесс, требующий специальных познаний в той или иной области медицины. Устанавливает медицинский диагноз лечащим врачом, имеющим сертификат специалиста, работающим в в медицинской организации, которая имеет лицензию на соответствующий вид медицинской деятельности.

Следует отметить, что медицинский диагноз имеет важное значение не только в процессе оказания медицинской помощи и лечения, но и при направлении больного на МСЭ. В соответствии с Федеральным законом РФ от 21.11.2011 г. №323-ФЗ "Об основах защиты здоровья граждан РФ" и Приказом Минздрава РФ от 05.05.2012 г. №502 н "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации" вопрос направления гражданина на МСЭ является исключительной компетенцией медицинской организации.

В соответствии со ст.7 Федерального закона РФ от 24 ноября 1995 г. №181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в РФ" медико - социальная экспертиза - определение в установленном порядке потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойкими расстройствами функций организма.

МСЭ осуществляется исходя из комплексной оценки состояния организма на основе анализа клинико - функциональных, социально - бытовых, профессионально - трудовых, психологических данных освидетельствуемого лица с использованием классификаций и критериев, разрабатываемых и утверждаемых в порядке, в порядке определяемом Правительством РФ.

Ст.8 вышеуказанного Закона определяет функции, возлагаемые на федеральные учреждения МСЭ:

-установление инвалидности, ее причин, сроков, времени наступления инвалидности, потребности инвалида в различных видах социальной защиты;

-разработка индивидуальных программ реабилитации инвалидов;

-изучение уровня и причин инвалидности населения;

-участие в разработке комплексных программ реабилитации инвалидов, профилактики инвалидов и социальной защиты инвалидов;

-определение степени утраты профессиональной трудоспособности;

-определение причин смерти инвалида в случаях, когда законодательством РФ предусматривается предоставление мер социальной поддержки семье умершего. Приказом Минтруда России от 11.10.2012 г №310 н "Об утверждении Порядка организации и деятельности федеральных государственных учреждений МСЭ определены основные задачи и несколько расширены функции федеральных государственных МСЭ.

К задачам относятся:

-установление структуры и степени ограничения жизнедеятельности и определения потребностей освидетельствуемого лица и различных мер социальной защиты, включая реабилитацию; - изучение причин, факторов и условий, влияющих на возникновение, развитие и исход инвалидности и структуры инвалидности.

В соответствии с вышеуказанным приказом бюро выполняет следующие функции:

-проводит МСЭ на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функции организма;

-разрабатывает индивидуальные программы реабилитации инвалидов, в том числеопределяет виды, формы, сроки и объемы мероприятий по медицинской, социальной и профессиональной реабилитации;

-устанавливает факт наличия инвалидности, группу, причины, срок и время наступления инвалидности;

-определяет стойкую утрату трудоспособности;

-определяет нуждаемость пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в медицинской, социальной и профессиональной реабилитации и разрабатывает программы реабилитации пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний; - определяет причины смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобльской атомной электростанции и других радиационных или техногенных катастроф либо ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством РФ предусматривается предоставление семье умершего мер социальной поддержки:

-определяет нуждаемость по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя граждан, призываемых на военную службу (военнослужащих, проходящих военную службу по контракту);

-дает гражданам, проходящим МСЭ, разъяснения по вопросам МСЭ;

-участвует в разработке программ реабилитации инвалидов, профилактики инвалидности и социальной защиты инвалидов;

-формирует банк данных о гражданах, проживающих на обслуживаемой территории, прошедших МСЭ, осуществляет государственное статистическое наблюдение за демографическим составом инвалидов, проживающих на обслуживаемой территории;

-представляет в военные комиссариаты сведения обо всех случаях признания инвалидами военнообязанных и граждан призывного возраста.

Ни одна из вышеуказанных функций не предполагает медицинского вмешательства.

Кроме того, в соответствии со статьей 60 Федерального закона РФ от 21.11.2011 г. №323-ФЗ "Об основах здоровья граждан в РФ" медико - социальная экспертиза проводится в целях определения потребности освидетельствования лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию федеральными учреждениями МСЭ на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функции организма.

Как видно из перечисленных выше законодательных и нормативно актов, проведение МСЭ не предполагает медицинского вмешательства. На специалистов бюро возлагается определение потребности освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты. Степень расстройств функции организма, приводящих к ограничению жизнедеятельности, необходимый перечень обследований, постановка диагноза, вопрос направления больного на МСЭ возлагаются на медицинские организации, имеющие лицензию на соответствующие виды деятельности.

В соответствии с Правилами признания лица инвалидом, утвержденными Постановлением Правительства РФ от 20.02.2006 г. №95, МСЭ проводится специалистами бюро (главного бюро, Федерального бюро) путем исследования гражданина, изучения представленных им документов, анализа социально - бытовых, профессионально-трудовых, психологических данных гражданина.

Следует отметить, что в данном определение слово "обследование" гражданина не может предполагать медицинского вмешательства, так как было указано выше, требует наличие соответствующей лицензии.

Кроме того приказом Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2011 года №390 н "Об утверждении перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико - санитарной помощи" утвержден перечень определенных видов медицинских вмешательств, при проведении которых необходимо добровольное согласие гражданина. Вступивший в силу приказ Минтруда РФ от 17.12.2015 г. №1024 н (теперь №585 н с 01.01.2020 г.) "О классификациях и критериях, используемых при осуществлении МСЭ граждан федеральными государственными учреждениями МСЭ" ввел количественную систему оценки степени выраженности функциональных нарушений в процентах в диапазоне от 10 до 100 процентов, с шагом в 10% с привязкой по МКБ-10, то есть к клинико - функциональному диагнозу, устанавливаемому сертифицированными специалистами лицензированных медицинских организаций. В соответствии с действующей нормативно правовой базой специалисты бюро изучают представленные на освидетельствование медицинские документы, но не корректируют и не изменяют данные, отраженные в них. Все данные, указанные в направлении на МСЭ должны переноситься специалистами бюро в протокол освидетельствования, в том числе клинико - функциональный диагноз, установленный специалистами медицинской организации в соответствии с МКБ-10 и мероприятия по медицинской реабилитации. Вносить какие-либо изменения в клинико функциональный диагноз или в мероприятия по медицинской реабилитации спциалисты бюро не имеют право, та как эти мероприятия не входят ни в задачи, решаемые службой МСЭ, ни в функции специалистов бюро.