ЛЕЧЕНИЕ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ.
1.1. Этиотропная терапия.
В настоящее время отсутствуют рекомендации по этиотропной терапии с позиций доказательной медицины для лечения 2019-nCoV инфекции.
В качестве препарата противовирусного действия, имеющего достаточно широкий спектр применения при инфекциях вирусной этиологии, может быть рекомендован у взрослых рибавирин. Препарат применялся при лечении инфекции ТОРС в Китае, Сингапуре и других странах, однако к его использованию следует относиться с осторожностью, учитывая потенциальную способность препарата вызывать тяжелые побочные эффекты (прежде всего, анемия и гопиксемия).
Анализ литературных данных по клиническому опыту ведения больных с атипичной пневмонией, связанной с SARS-и MERS-CoV, позволяет выделить несколько наиболее часто использованных схем лечения с включением различных противовирусных средств: рибавирин в комбинации с лопинавиром и ритонавиром.
Проведенные ранее исследования in vitro для инфекции, вызванной MERS-CoV, показали, что интерфероны типа 1 (ИФН) обладают ингибирующей активностью, причем ИФН–β проявляет самую сильную ингибирующую активность. За счет способности смещает цитокиновый баланс в пользу противовоспалительных цитокинов, возможно, препараты ИФН–β могут оказывать положительный патогенетический эффект.
Иммунозамещающие и, возможно, иммуномодулирующие препараты могут быть эффективны при начальных проявлениях заболевания.
Перечень препаратов для этиотропной терапии инфекции, вызываемой коронавирусом 2019-nCoV, приведен в таблице (приложение 1).
Согласно рекомендациям ВОЗ возможно назначение препаратов с предполагаемой этиотропной эффективностью off-label, при этом их применение должно соответствовать этическим нормам, рекомендованным ВОЗ, и осуществляться на основании Федерального закона от 21 ноября 2011 г. No 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона от 12 апреля 2010 г. No 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств", Национального стандарта Российской Федерации ГОСТ Р ИСО 14155-2014 «Надлежащая клиническая практика», приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 апреля 2016 г. No 200 н "Об утверждении правил надлежащей клинической практики" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 августа 2016 г., регистрационный No 43357), Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) об этических принципах проведения исследований с участием человека в качестве субъекта, декларированных на 64-ой Генеральной ассамблее ВМА, Форталеза, Бразилия, 2013 г.
Пациентам с клиническими формами коронаровирусной инфекции, протекающими с поражением нижних отделов респираторного тракта (пневмония), показано назначение антимикробных препаратов (амоксициллин/клавуланат, респираторные фторхинолоны – левофлоксацин, моксифлоксацин, цефалоспорины 3 и 4 поколения, карбапенемы, линезолид и др). Выбор антибиотиков и способ их введения осуществляется на основании тяжести состояния пациента, анализе факторов риска встречи с резистентными микроорганизмами (наличие сопутствующих заболеваний, предшествующий прием антибиотиков и др.), результатов микробиологической диагностики.
У пациентов в критическом состоянии (ОРИТ) целесообразно стартовое применение ингибитор-защищенных аминопенициллинов, цефтаролина, респираторных фторхинолонов. Бета-лактамы должны назначаться в комбинации с макролидом для внутривенного введения.
При отсутствии положительной динамики в течении заболевания, при доказанной стафилококковой инфекции (в случае выявления стафилококков, устойчивых к метицилину) целесообразно назначение препаратов, обладающих высокой антистафилококковой и антипневмококковой активностью - линезолид, ванкомицин.
1.2. Патогенетическая терапия.
1. Ингибиторы протеолиза / протеаз: 14
Апротинин - по 1 ингаляционной дозе (85 КИЕ) в каждый носовой ход каждые 2–4 часа (800–2000 КИЕ/сут). Максимальная суточная доза — 50–65 КИЕ/сут/кг. Базовый рекомендуемый курс ингаляций: при вирусном воспалении в носовой полости — вдох через нос, выдох через рот; при наличии симптомов вирусного воспаления в ротоглотке, трахее и бронхах — вдох через рот и выдох в нос; возможно комбинированное вдыхание по 1 дозе в носовые ходы и через рот. Длительность курса — от 3 до 8 дней;
Апротинин - в/в (медленно), струйно или капельно по 100000–200000 ЕД 2-3 раза в сутки в течение 5–7 дней;
Аминометилбензойная кислота - в/в, струйно 50–100 мг (5–10 мл 1% раствора) в сутки в течение 3–5 дней (максимальная разовая доза - 100 мг).
2. Системные глюкокортикостероиды
Назначение гидрокортизона в дозе 200-300 мг/сутки рекомендуется пациентам с тяжелой пневмонией, осложненной септическим шоком (СШ) < 1 суток, рефрактерном СШ или необходимости использования норадреналина в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин.
В выполненных к настоящему времени метаанализах применение гидрокортизона у пациентов с СШ сопровождалось более быстрым и устойчивым регрессом индекса тяжести органной дисфункции, статистически значимым увеличением доли больных, вышедших из шока, сокращением длительности вазопрессорной поддержки и ИВЛ, уменьшением сроков пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
3. Флавоноиды и витамины:
-рутозид - по 1–2 таблетки 3–4 раза в день;
-витамин С - по 50–100 мг 3–5 раз в сутки после еды.
4. Дезинтоксикационная терапия.
Достаточное количество жидкости (2,5-3,5 литра в сутки и более, если
нет противопоказаний по соматической патологии). При выраженной интоксикации, а также при дискомфорте в животе, тошноте и/или рвоте, отёчном синдроме, препятствующим употреблению жидкости, показаны энтеросорбенты (диоксид кремния коллоидный, полиметилсилоксанаполигидрат и другие).
У пациентов в тяжелом состоянии (отделения реанимации и интенсивной терапии) при наличии показаний проводится инфузионная терапия:
-растворы электролитов,
-раствор глюкозы (5%) в сочетании с аскорбиновой кислотой и панангином;
-альбумин — 10–20% раствор из расчета 5-10/2-5 мг/кг в/в капельно (пациентам с гипоальбуминемией при наличии показаний);
-реамберин (Натрия хлорид + Калия хлорид + Магния хлорид + Натрия гидроксид + Меглюмина натрия сукцинат) - в/в капельно со скоростью до 90 капель/мин (1–4,5 мл/мин) — 400–800 мл/сут.;
-ремаксол (Янтарная кислота + Никотинамид + Инозин + метионин + N-метилглюкамин) — в/в, капельно со скоростью 40–60 капель/мин (2–3 мл/мин) — 400–800 мл/сутки.
Инфузионная терапия проводится под обязательным контролем состояния пациента, включая артериальное давление, аускультативную картину легких, гематокрит (не ниже 0,35 л/л) и диурез. Следует с осторожностью подходить к инфузионной терапии, поскольку избыточные трансфузии жидкостей могут ухудшить насыщение крови кислородом, особенно в условиях ограниченных возможностей искусственной вентиляции легких. С целью профилактики отека головного мозга и отека легких больным целесообразно проводить инфузионную терапию на фоне форсированного диуреза (лазикс/фуросемид 1% 2–4 мл в/м или в/в болюсно).
С целью улучшения отхождения мокроты при продуктивном кашле назначают мукоактивные препараты (ацетилцистеин, амброксол, карбоцистеин, комбинированные препараты, в том числе растительные средства на основе экстракта плюща, тимьяна, первоцвета).
Бронхолитическая ингаляционная (с использованием небулайзера) терапия с использованием сальбутамола, фенотерола, комбинированных средств (ипратропия бромид/фенотерол) целесообразна при наличии бронхообструктивного синдрома.
1.3. Симптоматическая терапия.
Симптоматическая терапия включает:
-купирование лихорадки (жаропонижающие препараты – парацетамол, ибупрофен);
-комплексная терапия ринита и/или ринофарингита (увлажняющие / элиминационные препараты, назальные деконгестанты);
-комплексная терапия бронхита (мукоактивные, бронхолитические и прочие средства).
Жаропонижающие назначают при температуре выше 38,0 – 38,5oС. При плохой переносимости лихорадочного синдрома, головных болях, повышении артериального давления и выраженной тахикардии (особенно при наличии ишемических изменений или нарушениях ритма) жаропонижающие используют и при более низких цифрах. Наиболее безопасными препаратами являются ибупрофен и парацетамол.
Для местного лечения ринита, фарингита, при заложенности и/или выделениях из носа начинают с солевых средств для местного применения на основе морской воды (изотонических, а при заложенности – гипертонических). В случае их неэффективности показаны назальные деконгенстанты. При неэффективности или выраженных симптомах могут быть использованы различные растворы с антисептическим действием.
1.4. Особенности клинических проявлений и лечения заболевания у детей.
1.4.1. Особенности клинических проявлений
Статистических данных о заболеваемости среди детей в настоящее время нет. Описаны единичные случаи заболевания, этиологически связанные с коронавирусом 2019-nCoV. Известные случаи коронавирусной инфекции у детей, обусловленные вирусом 2019-nCoV, не позволяют объективно оценить особенности заболевания, а также характерные проявления этой клинической формы болезни на всех стадиях заболевания. По имеющимся данным молодые люди и дети менее восприимчивы к коронавирусу нового типа.
Особенности клинической картины коронавирусных инфекций у детей (по результатам анализа сезонных коронавирусных инфекций, обусловленных коронавирусами) характеризуются поражением как верхних дыхательных путей (ринофарингит), так и нижних дыхательных путей (бронхит, бронхиолит, пневмония).
Клинических различий при инфицировании тем или иным штаммом коронавируса не установлено. Моноинфекция, обусловленная вирусом HCoVs, чаще протекает в виде легкого или среднетяжелого поражения верхних отделов дыхательных путей, может иметь место коинфекция с другими респираторными вирусами (респираторно-синцитиальный (РСВ), риновирус, бокавирус, аденовирус), что утяжеляет течение заболевания и приводит к поражению нижних отделов респираторного тракта (пневмония, бронхиолит).
Основные жалобы: повышение температуры, насморк, боль в горле. Клинические синдромы:
Лихорадка от субфебрильной (при заболеваниях легкой степени
тяжести) до фебрильной при тяжелой и при сочетанных инфекциях.
Катаральный синдром: кашель, ринорея, гиперемия задней стенки глотки.
Респираторный синдром проявляется одышкой, снижением сатурации крови кислородом, тахикардией, признаками дыхательной недостаточности (периоральный цианоз, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, западение уступчивых мест грудной клетки). Бронхит и пневмония развиваются чаще при сочетании с другими респираторными вирусами (риновирус, РС-вирус), характеризуются соответствующими аускультативными и перкуторными проявлениями.
Возможен абдоминальный (тошнота, рвота, боли в животе) и/или диарейный синдром, который нередко проявляется у детей при респираторных инфекциях в первые 5-6 суток, в том числе при инфекциях, вызванных SARS-CoV и MERS-CoV.
SARS-ассоциированная коронавирусная инфекция имела более легкое клиническое течение и благоприятные исходы у детей младше 12 лет по сравнению с подростками и взрослыми.
Факторы риска тяжелого заболевания у детей вне зависимости от варианта коронавируса:
-ранний возраст (1-4 года);
-неблагоприятный преморбидный фон (заболевания легких, болезнь Кавасаки);
-иммунодефицитные состояния разного генеза (чаще заболевают дети старше 5 лет, в 1,5 раза чаще регистрируют пневмонии);
-коинфекция с риносинтициальным вирусом.
Выраженность клинических проявлений коронавирусной инфекции варьирует от отсутствия симптомов (бессимптомное течение) или легких респираторных симптомов до тяжелой острой респираторной инфекции (ТОРИ), протекающей с:
-высокой лихорадкой;
-выраженным нарушением самочувствия вплоть до нарушения сознания;
-ознобом, потливостью;
-головными и мышечными болями;
-сухим кашлем, одышкой, учащенным и затрудненным дыханием;
-учащенным сердцебиением.
В ранние сроки заболевания может отмечаться рвота, учащенный
жидкий стул (гастроинтестинальный синдром). Наиболее частым проявлением ТОРИ является двусторонняя вирусная пневмония, осложненная ОРДС взрослых или отеком легких. Возможна остановка дыхания, что требует искусственной вентиляции легких и оказания помощи в условиях отделения анестезиологии и реанимации.
Неблагоприятные исходы развиваются при прогрессирующей дыхательной недостаточности, присоединении вторичной инфекции, протекающей в виде сепсиса.
Возможные осложнения:
-отек легких;
-ОРДС взрослых;
-острая сердечная недостаточность; - острая почечная недостаточность; - инфекционно-токсический шок;
-геморрагический синдром на фоне снижения тромбоцитов крови (ДВС),
-полиорганная недостаточность (нарушение функций многих органов и систем).
Лабораторная диагностика коронавирусной инфекции у детей не имеет особенностей.
1.4.2. Особенности лечения.
Этиотропное лечение с использованием специфических противовирусных средств коронавирусной инфекции у детей, в том числе вызванная новым эпидемическим вирусом 2019-nCoV, не разработана.
Цели лечения:
-нормализация температуры;
-купирование инфекционной интоксикации;
-устранение катарального синдрома;
-предотвращение и/или купирование осложнений.
Лечение должно начинаться безотлагательно после появления первых
симптомов заболевания, характерных для коронавирусной инфекции, с учетом их выраженности и при наличии эпидемических предпосылок для подозрений о диагнозе коронавирусной инфекции.
Лечение тяжелой коронавирусной инфекции с поражением нижних дыхательных путей.
Показания для перевода в ОРИТ:
-нарастание цианоза и одышки в покое;
-показатели пульсоксиметрии ниже 92%-94%;
-одышка: дети до 1 года – более 60 в мин, дети до 5 лет – более 40 в
мин, старше 5 лет – более 30 в мин;
-появление кашля с примесью крови
боли или тяжести в груди;
-появление признаков геморрагического синдрома;
-изменения психического состояния,
сознания или возбуждение, судороги; - повторные рвоты;
в мокроте,
спутанность
-снижение артериального давления и уменьшение мочеотделения;
-сохранение высокой лихорадки (более 4-5 суток) рефрактерностью к жаропонижающим средствам и развитием тяжелых осложнений.
Методы медикаментозного лечения:
-средства этиотропного лечения;
-средства патогенетического лечения;
-средства симптоматического лечения;
Этиотропное лечение не имеет доказательной базы по лечению детей
коронавирусной инфекцией, вызванной вирусом 2019-nCoV. В этой связи назначение противовирусных препаратов основывается на имеющихся данных об их эффективности при лечении сезонных ОРВИ, вызванных коронавирусами. Назначение противовирусных средств больным детям коронавирусной инфекцией должно быть обосновано в каждом случае коллегиально врачом-инфекционистом и врачом-педиатром медицинской организации.
Рекомендовано применение интерферона α2b (препараты для парентерального введения, капли, спрей, мазь, суппозитории, гель). Данные препараты применяются у пациентов с лечебной целью при сезонных ОРВИ. Могут использоваться с первых дней жизни пациента, в том числе недоношенным детям. Рекомендуется применять дозы препаратов интерферона согласно инструкции по применению для терапии острых респираторных вирусных инфекций в зависимости от применяемой формы препарата (суппозитории, парентеральные препараты и т.д.).
Рекомендовано применение индукторов интерферона.
Патогенетическое лечение рекомендовано в начальном (лихорадочном) периоде болезни, проведение дезинтоксикационной, антиоксидантной терапии при выраженной интоксикации.
Рекомендовано с целью дезинтоксикации применение 5-10% раствора глюкозы, изотонические солевые растворы, при тяжелом течении болезни дополнительно коллоидные растворы.
Для купирования интоксикации применяются наряду с глюкозой изотонические солевые растворы (физиологический раствор), при тяжелом течении болезни дополнительно коллоидные растворы. Введение излишней жидкости парентерально, особенно изотонического раствора хлорида натрия, чревато опасностью развития отека легких и мозга. Общее количество жидкости, вводимой парентерально, должно применяться из расчета по физиологической потребности.
Рекомендовано с антиоксидантной целью введение 5% раствора аскорбиновой кислоты (внутривенно) и другие инфузионные растворы, обладающие подобным действием.
Рекомендовано для коррекции электролитных нарушений - препараты калия, глюконат кальция 10%, магния.
Симптоматическое лечение - рекомендовано применение противокашлевых, муколитических и отхаркивающих препаратов при развитии трахеита, бронхита, пневмонии. Действие данных препаратов направлено на подавление кашля или улучшение выведения мокроты из трахеобронхиального дерева, улучшение мукоцилиарного клиренса.
Рекомендовано применение антиконгестантов при развитии ринита. Действие данных препаратов направлено на улучшение носового дыхания, снятие отека слизистой полости носа, улучшение оттока содержимого придаточных пазух носа.
Рекомендовано применение жаропонижающих препаратов, в т.ч. НПВС (парацетамол, ибупрофен, метамизол натрия), спазмолитиков (папаверин) пациентам при фебрильном повышении температуры. У пациентов с судорожным синдромом в анамнезе или при развитии судорог на фоне текущего заболевания показано снижение и субфебрильной температуры. У детей с жаропонижающей и болеутоляющей целью применяются парацетамол в суточной дозе 60 мг/кг, ибупрофен в суточной дозе 30 мг/кг. Метамизол натрия в разовой дозе 5-10 мг/кг внутримышечно или внутривенно, а у детей до 3-12 мес. (5-9 кг) только внутримышечно при стойком повышении температуры более 38,5 град. С или отсутствии эффекта на парацетамол, ибупрофен. Спазмолитики в комбинации с анальгетиками применяются при сохранении стойкой фебрильной температуры, отсутствии эффекта на препараты парацетамол и ибупрофен.
ПРОДОЛЖЕНИЕ СЛЕДУЕТ.
Источник https://www.rosminzdrav.ru/news/2020/01/30/13236-vremennye-metodicheskie-rekomendatsii-po-profilaktike-diagnostike-i-lecheniyu-novoy-koronavirusnoy-infektsii-2019-ncov
Изучим.
Обязательно! Предупреждён - значит вооружён!