История болезни пишется для прокурора?

В таких государствах как Вавилон, Древний Египет, Древний Рим, существовали своды законов, где отражались в том числе взаимоотношения пациента и врача. Из 282 законов Хаммурапи (Вавилон, 1792-1750 г до н.э.) один гласит: «Если врач производит кому-нибудь тяжелую операцию медным ножом и причиняет ему смерть, снимает кому-либо бельмо и лишает его глаза, то должно отсечь ему руки».

В Древнем Египте и Древнем Риме жизнь медиков была менее опасна для жизни. Если египетский врач лечил в соответствии с правилами «Священной книги», а доктор-римлянин соблюдал Римское право, то они освобождались от ответственности независимо от исхода лечения. Однако за отступление от канонов, а также за аборты, кастрацию и продажу ядов с целью отравления врач мог серьезно поплатиться.

С развитием общества врачей, к счастью, казнить и калечить перестали, ответственность врача за просчеты и преступления в профессиональной деятельности стала рассматриваться с точки зрения частных, коммерческих отношений.

На Руси лекарей казнили за вред, причиненный больному, вплоть до петровских времен.

Единый врачебный закон в России появился только в 1857 году.

В современной России взаимоотношения пациента и врача регулируются несколькими законодательными актами, наиболее значимыми из которых являются Конституция (как основной закон государства) и «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан». В «Основах» рассказывается, как врач должен вести себя с пациентом, а что грозит доктору, если он будет вести себя иначе – об этом очень подробно повествует Уголовный кодекс РФ.

Медкарта как главное доказательство

Медицинская документация – главное доказательство виновности действий медицинских работников. Имеет смысл этот документ всегда иметь на руках, а не хранить в регистратуре.

В соответствии с п. 12 ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» обязанность по ведению, учету и хранению медицинской документации возложена на медицинское учреждение.

Срок хранения амбулаторной медицинской карты составляет 5 лет (п. 7.1 Перечня типовых документов, образующихся в деятельности госкомитетов, министерств, ведомств и других учреждений, организаций, предприятий, с указанием сроков хранения, утвержденного 15.08.1988 начальником Главного архивного управления при Совете Министров СССР).

При утрате медицинской карты медицинским учреждением заводится её дубликат, в котором на основании архивных данных восстанавливаются утраченные записи. По вопросу выдачи дубликата медицинской карты вам следует обратиться к главному врачу поликлиники. Однако для простого обывателя это оказывается трудно осуществимой задачей.

Медики, исходят из возложенной на них обязанности хранить амбулаторную карту непосредственно в лечебном учреждении.

На обязанность осуществления хранения карты прямо указывает Инструкция по заполнению учётной формы № 025/У-04 «Медицинская карта амбулаторного больного», являющаяся приложением к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22.11.2004 года № 255:«Медицинские карты амбулаторного больного... хранятся в регистратуре...».

В Письме (опять столь любимые в РФ письма) Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 04.04.2005 года № 734/МЗ-14 «О порядке хранения амбулаторной карты» указано: «Выдача медицинских карт на руки пациенту возможна только с разрешения главного врача учреждения».

Обращаю внимание на то, что речь идёт именно о выдаче на руки, а не о предоставлении возможности ознакомления с картой, что является совершенно различными понятиями.

Пациент имеет право на получение информации о состоянии своего здоровья, назначенного лечения и иной подобной информации. Реализация этого права на практике может многим спасти жизнь, так как при наблюдении жизненно опасного заболевания, имеет смысл проконсультироваться параллельно с другим специалистом для проверки правильности выбранной тактики лечения.

Положениями ч. 5 ст. 22 323-ФЗ установлено: «Пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов».

Так же данные отношения подпадают под регулирование положениями Федерального закона от 27.07.2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» (далее — 152-ФЗ). Положениями ст. 14 152-ФЗ установлено: «Субъект персональных данных имеет право на получение сведений... должны быть предоставлены субъекту персональных данных оператором в доступной форме...». Положения ст.ст. 20, 24 названного закона, также регламентирующие вопросы о предоставлении информации.

Таким образом, пациент имеет права на ознакомление с оригиналом амбулаторной карты и получения её копии.

Имея на руках заверенные копии медицинской карты, можно свести на нет все попытки медперсонала в дальнейшем фальсифицировать записи в ней.

Также стоит учитывать и право главного врача на выдачу амбулаторной карты.

В 2017 году министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова сообщала, что полный переход всех медицинских учреждений России на электронный документооборот будет осуществлен к 2024 году.

Таким образом, через 4 года все может стать более прозрачным. Но пока этого не произошло, тема актуальна.

У врачей есть расхожая фраза: «История болезни пишется для прокурора». А значит, ошибки скрывают. Очень надеемся, что в электронной медицинской карте любая фальсификация будет невозможна.