Минздрав России выпустил четвертую версию временных методических рекомендаций "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)".
Рекомендации рассказывают о:
путях заражения – два основных (воздушно-капельный, – кашель, чихание или разговор на расстоянии ближе, чем 2 метра (и через инфекционные аэрозоли, то есть инфицированный воздух), и контактный – рукопожатие, а также поверхности и предметы, контаминированные вирусом) и вполне возможный фекально-оральный (РНК SARS-CoV-2 обнаруживалась при исследовании образцов стула больных, эпителии желудка, двенадцатиперстной и прямой кишки);
об инкубационном периоде (от 2 х до 14, в среднем 5-7 суток);
о клинических симптомах (повышение температуры тела (>90%), сухой кашель (80 % случаев), одышка (55%); утомляемость (44%); ощущение заложенности в грудной клетке (>20%) Наиболее тяжелая одышка развивается к 6-8-му дню от момента инфицирования. Среди первых симптомов могут быть мышечная боль (11%), спутанность сознания, кровохарканье (5%), диарея (3%), тошнота, рвота, сердцебиение. Данные симптомы в дебюте инфекции могут наблюдаться и при отсутствии повышения температуры тела);
о госпитализации. Такое решение нужно применять по рекомендациям, изложенным ранее в приказе Минздрава России от 19 марта 2020 г. № 198 н;
лабораторной диагностике. Например, пациенту необходимо сделать биохимический анализ крови – он не дает какой-либо специфической информации, но отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции и т.п., в связи с чем имеют прогностическое значение. Необходимо также исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови (коррелирует с тяжестью течения). Обязательна пульсоксиметрия с измерением SpO2, если он меньше 90%, то рекомендуется исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата, а также выполнение коагулограммы с определением протромбинового времени;
о специфической лабораторной диагностике. Основной вид биоматериала – мазок из ротоглотки/носоглотки. Работа с образцами идет по правилам, установленным в СП 1.3.3118-13 "Безопасность микроорганизмами I – II групп патогенности (опасности)". Транспортировка – с соблюдением СП 1.2.036-95 "Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I – IV групп патогенности".
Лаборатории медорганизаций, имеющие санэпидзаключение о работе с возбудителями III-IV групп опасности, могут диагностировать COVID-19 без выделения возбудителя, пользуясь зарегистрированными в РФ тест-системами, но ТОЛЬКО у лиц, не имеющих признаков инфекционных заболеваний и не являющихся контактными с больными COVID-19. Работать с этим материалом в такой лаборатории может только специалист, давший письменное согласие и прошедший инструктаж, проведенный сотрудниками лабораторий Роспотребнадзора, работающих с возбудителями II группы патогенности. Все "положительные" или "сомнительные" результаты тестов на COVID-19 в течение двух часов должны быть переданы в региональный ЦГИЭ. Всех выявленных больных медорганизация заносит в информационную систему (https://ncov.ncmbr.ru);
кроме того, всех заболевших обязательно проверят на наличие других возбудителей ОРВИ – парагрипп, грипп, РСВ, риновирусы, аденовирусы, человеческие метапневмовирусы, MERS-CoV, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae type B и иные, а также на пневмококковую и легионеллезную антигенурию;
об инструментальной диагностике. Всем пациентам с подозрением на пневмонию рекомендована компьютерная томография легких, но если такой возможности нет, – то нужна обзорная рентгенография органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции). При рентгенографии грудной клетки основными проявлениями пневмонии являются двусторонние инфильтраты в виде "матового стекла", консолидация инфильтратов, двусторонние сливные инфильтративные затемнения, имеющие преимущественное распространение в нижних и средних зонах легких. Кроме того, всем пациентам показана ЭКГ – для своевременного выявления аритмий и ОКС, а также для оценки кардиотоксичности ряда антибиотиков;
о лечении. В частности, рассказано о препаратах – лопинавир+ритонавир, хлорохин, гидроксихлорохин, препаратах интерферонов. Среди препаратов, которые находятся на стадии клинических испытаний у пациентов с COVID-19, отмечены умифеновир, ремдесивир, фавипиравир. Подчеркнуто, что имеющиеся на сегодня сведения о результатах лечения с применением данных препаратов не позволяют сделать однозначный вывод об их эффективности/неэффективности, в связи с чем их применение допустимо по решению врачебной комиссии в установленном порядке, в случае если потенциальная польза для пациента превысит риск их применения;
о применении антибиотиков. Пациентам, поступающих с диагнозом "пневмония тяжелого течения", до момента уточнения этиологии пневмонии (вирусная, бактериальная, вирусно-бактериальная), в режиме упреждающей терапии должна быть назначена антимикробная терапия одним из следующих препаратов: амоксициллин/клавулановая кислота, респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин), цефалоспорин 3 генерации (цефотаксим, цефтриаксон), цефтаролин, фосамил. Последующее принятие решения об изменении или отмене антибактериальной терапии должно быть основано на данных микробиологического исследования и ПЦР;
о показаниях для перевода пациента в реанимацию. Достаточно одного из критериев: нарастающая и выраженная одышка; цианоз; ЧД > 30 в минуту; SpO2 < 90%; артериальное давление АД сист. < 90 мм рт. ст.; шок (мраморность конечностей, акроцианоз, холодные конечности, симптом замедленного сосудистого пятна (>3 сек), лактат более 3 ммоль/л); дисфункция ЦНС (оценка по шкале комы Глазго менее 15 баллов); острая почечная недостаточность (мочеотделение < 0,5 мл/кг/ч в течение 1 часа или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения); печеночная дисфункция (билирубин выше 20 мкмоль/л в течение 2-х дней или повышение уровня трансаминаз в два раза и более от нормы); коагулопатия (число тромбоцитов < 100 тыс/мкл или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней);
о методах респираторной поддержки (ОДН средней тяжести – оксигенотерапия через лицевую маску или носовые канюли, средне-тяжелое и тяжелое – оксигенотерапия через высокопоточные канюли или неинвазивная ИВЛ, тяжелая ОДН – интубация трахеи и перевод на ИВЛ). При тяжелой рефракторной гипоксемии показано проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО);
о маршрутизации пациентов,
о мерах по недопущению распространения CОVID-19 в медорганизации (в зонах высокого риска распространения инфекции использование кондиционеров комнатного типа (сплит-систем) должно быть исключено, поскольку они фактически повышают риск инфицирования, а применение различного рода воздухоочистителей – рециркуляторов, в том числе с источником УФБИ внутри не является эффективной мерой снижения риска распространения воздушных инфекций, включая COVID-19);
о перевозке пациентов и дезинфекции медицинского транспорта.
Дополнительно сообщено, что болезни присвоен отдельный код в МКБ-10 – U07.1 CОVID-19 (при летальном исходе от CОVID-19 указывается в строке "г)" части I медицинского свидетельства о смерти).
