Важно понимать: здравоохранение по своей сути подобно армии. Только главный враг здесь — болезни. Второстепенные – человеческая беспечность и невежество.
Пандемия коронавирусной инфекции это ярко продемонстрировала: медики — те же солдаты, одни на переднем крае, другие в тылу. Но все борются с заболеваниями и беспечностью пациентов.
На мой взгляд, один из важнейших шагов по усилению «боеспособности» здравоохранения (как при угрозе второй волны пандемии, так и по защите пациентов от других заболеваний) — кардинально в сознании и медиков и чиновников от медицины разделить два понятия: «медицинская помощь» и «медицинские услуги».
Все, что касается обращений больных за помощью в случае болезни (или ее выявления при скрытом течении) попадает в категорию медпомощи и изначально должно обеспечиваться государством и регионами, минуя ФОМС.
В Российской империи до Октябрьской революции зарождался такой подход: всю медпомощь обеспечивало земство, состоятельные граждане оплачивали работу медиков или жертвовали в фонд земской клиники. Меценатство взяло на себя огромную нагрузку в деле лечения малоимущих, владельцы фабрик создавали амбулатории при предприятиях. ТО есть о жителях заботилась «территориальная община», а о работниках – работодатели.
В СССР заботу о здоровье граждан (и территориальный и рабочий принципы заботы, ведь все граждане работали на благо страны) взяло на себя государство — оплачивая работу медиков, строя больницы, ФАПы, поликлиники...
И в системе здравоохранения Н.А. Семашко, которую ВОЗ когда-то признавала лучшей в мире, огромные ресурсы вкладывались в профилактику, гигиену, санитарию и санпросвет (включая ту же вакцинацию и профосмотры). Все это включала в себя медицинская помощь, от первичного звена до помощи высокотехнологичной — операций и дорогостоящего лечения. Ведь очевидно, что легче предотвратить болезнь, чем лечить, когда она уже случилась.
Медуслугам (в их первоначальном значении) профилактика не нужна. Медуслуги это термин коммерческой, платной медицины. В данном аспекте здоровые люди ей не интересны (если только речь не идет о пластической и косметической медицине). Впрочем, нуждающийся в пластике или коррекции – тот же больной.
Медуслугам нужны больные — причем, чем тяжелее и запущеннее, чем лучше. Тем больше можно взять за обследование, лечение, тем легче уговорить сдать ненужные в конкретной ситуации анализы и пройти бесполезные, но дорогостоящие процедуры. Медуслуги — это когда на первом месте деньги, а здоровье — второстепенно.
Болезнь и лечение больного как субстрат коммерции. Болезнь нужна. Идеальный источник денег – хронический пациент [1]. Коммерческой медицине неважно кто заплатит: сам больной, его компания, благотворительный фонд или ФОМС. Она бесплатно не ударит палец о палец. Если доктор хочет лечить благотворительно – это его дело. Он должен заплатить за аренду помещения, приборов и реактивы – если хочет это все использовать. А чтобы отбить это глупое желание врача, государство обложит его налогом на бесплатные медуслуги – хочешь лечить даром, плати. Почему государство от твоей идиотской блажи должно терять доход с налога?
Так обстоит дело в стране, где «управляет всем, включая медуслуги, рынок.
Поэтому государству, если оно не на словах заботится о своих гражданах, очень важно отделить государственную медицинскую помощь именно как заботу о здоровье граждан, от так называемых медуслуг.
Медикам, занятым в первичном звене, в профилактике, первой, скорой и неотложной помощи и т.д. нужно платить независимо от количества оказанных «услуг». Их работа, как солдатская служба, — быть на месте, быть готовыми, знать и уметь, а не бегать по улицам приглашая к себе на лечение, или намеренно заражая здоровых, при этом сообщая – а у меня есть средство вам помочь.
Солдату не так важно будет война или нет — по обстоятельствам. Ему нужно быть готовым к ней в любое время. И за это он получает свое жалование. А в военное времябудет и премия за каждого побежденного врага. Уже по факту побед и поражений.
Утрирую, конечно, но очевидно, что строить оплату по интенсивности, определяя основную ставку ниже минимума (как, например, в ФМБА — 5 тыс. или 15 тыс. руб. в месяц) и называя при этом основную зарплату в 50-70 000 надбавкой за интенсивность, — неверно в корне. И такая практика имеет массу разрушительных последствий.
Врачи и фельдшеры на скорой и в больницах дежурят сутками. Медики в поликлиниках и ФАПах тоже работают сменами, а иногда буквально живут в своих учреждениях. Есть ли у них вызовы, нет ли, много или мало — не должно отражаться на доходах. Они как пограничники и полиция готовы идти в бой в любой день и в любое время. Мы хорошо знаем, как хирургов, анестезиологов и гинекологов выдергивают из дома и отпусков для срочных операций.
За что же медикам платить? Как определить критерий их труда? И критерий качества их подготовки?
Конечно платить надо за хорошо выполненую работу, за отдежуренные часы, за профессионализм, за сданные тесты, и освоенные навыки, не за прохождение обучения, а за то, что он реально обучился и что умеет и знает. (Мне немало известно врачей с удостоверением диагностики ЭКГ (сертификатом ВОП) реально не знающих совсем этот предмет!) за благодарность от пациентов можно доплачивать. Но главное это процент к базовой ставке за каждый уникальный навык диагностики и лечения определяющий понятие «широкого профиля» и «общей практики» как чиновникам МИД доплачивают за знание каждого языка сверх норматива.
Так должно быть и у медиков: устроился на работу с базовыми знаниями — получи базовую ставку, освоил что-то новое — полагается процент надбавки (при условии, что эти навыки применяются в данном учреждении. Навык принятия родов в психиатрической клинике вряд ли должен доплачиваться, если там не предусмотрено родильное отделение, тогда как углубленный навык неврологической диагностики – наверняка нужен). Занял ответственный пост — еще процент, обучил стажера или занимашься с группой студентов — тоже процент к зарплате. Только так, а не иначе. И не важно сколько лет ты отработал, если за годы не стал грамотнее, то за что платить?
(Но не так, как сейчас: принял десять пациентов — одна зарплата, принял тридцать — в три раза больше.) Такой подход порождает приписки и фальсификацию работы. Не должно быть плана по обслуженным больным клиентам, как у пожарных не может быть плана по пожарам или по спасенным из пожара. Как не должно быть плана у поиции по количеству задержанных преступников (это тоже порождает приписки и задержание невиновных, фальсификацию раскрытий)
В Советском Союзе при государственных учреждениях здравоохранения были созданы подразделения платных медицинских услуг, где врачи и медсестры могли подрабатывать. (тут журналист перепутала. Я ей объяснял, что при ГМУ и ГУЗМ - была еще одна структура "Платные медицинские услуги", курирующая платные поликлиники и больницы. Она же поняла что при гос ЛПУ были платные отделения. УВЫ).
Но ПМУ всегда были вспомогательной службой — для тех случаев, если больной очень хотел лечиться платно. Но ПМУ были под контролем государства и тарифы на все услуги регламентировались приказом МЗ, а не определялись врачом или руководством ЛПУ.
Мне кажется, создание ПМУ было огромной ошибкой, которая отчасти внесла свой разрушительный вклад в укрепление соответствующей философии у граждан и у медиков.
Уверен, что ОМС не должно явно фигурировать в отношениях госмедпомощи в лице медиков и больных. Такой механизм эффективен и целесообразен только в тех сферах, которые определяются как коммерческие (и тогда фонды ОМС должны будут принимать участие в частичном или полном погашении затрат на медуслуги). ФОМС должен включаться не на стадии оплаты работы медика, а после определения причины наступления страхового случая во-первых, гасить затраты на лечение, во вторых работать с виновным в наступлении (ДТП, производственные аварии, нарушения приказов по карантину и т.п.), вмешиваться в работу медиков и оценивать качество их труда ФОМС не должен совсем.
Какие организационные корректировки могут потребоваться и когда ФОМС может быть подключен к обеспечению затрат на диагностику и лечение?
Поясню на примере. Человек с какими-то жалобами обратился к врачу, тот провел обследование руководствуясь стандартами и патологий не нашел. Пациент, исчерпав на данном этапе возможности бесплатной для него медпомощи, обратился в ПМУ, где его обследовали вне стандарта, шире и нашли какой-то патологический процесс.
После этого больной с документами возвращается в госмедучреждение ипишет заявление на возмещение понесенных затрат, и фонд ОМС частично или полностью компенсирует их — ибо очевидна ошибка госмедпомощи.
Очевидно, что такой случай должен разбираться врачебными экспертными комиссиями, которые инициирует ФОМС. Необходимо понять, в чем причина: в действиях врача или в организационных моментах, в стандартах. Следующим этапом должно стать принятие меры к исправлению ошибок и недопущению их в дальнейшем.
Важной частью государственной медицинской службы необходимо сделать также работу врачебно-контрольной комиссии и клинические исследования летальных исходов, не как средство для определения виновных, а в первую очередь как механизм развития и улучшения оказания медицинской помощи.
Необходимо и плотное взаимодействие медицинских учреждений с учебными учреждениями: чтобы студенты-медики проводили в клиниках, поликлиниках и ФАП значительную часть учебного времени, обучаясь на практике, подкрепляли теорию.
Но главное – медицинское образование на всех уровнях должно быть бюджетным, а каждый медик-выпускник на первые несколько лет (5-10) должен быть обеспечен работой и заработком, позволяющим ему создать и содержать семью, желательно муниципальным жильем.
Подробнее ➤
