Образец ЗАЯВЛЕНИЯ на добровольное и безусловый отказ от родительских прав

В

______________________________

______________________________

(наименование суда)

В органы опеки и попечительства

______________________________

(какого района)

______________________________

В ЗАГС ______________________

(какого района)

______________________________

_______________________________

От:__________________________

(полностью ФИО, адрес)

_____________________________

(паспортные данные)

______________________________

_______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Настоящим я добровольно и безусловно отказываюсь от родительских прав в отношении

родившегося «___»_____________г. в г. _____________________ ____________________________________________ моего сына– ________________________________________________________________________ и выражаю согласие на лишение меня родительских прав и усыновление моего ребенка в дальнейшем в соответствии с действующим законодательством.

Я понимаю, что мой ребенок может быть усыновлен. Я понимаю, что я не могу отменить этот отказ после судебного решения, утверждающего этот отказ, или каким-либо иным образом прекращающего мои родительские права на моего ребенка. Даже в случае, если решение суда не прекратит моих родительских прав, я не могу отменить этот отказ после вступления в силу решения об усыновлении моего ребенка.

Родительские права матери указанного ребенка _______________________ ___________________________________________ сохраняются в полном объеме.

Я прочитал и понял изложенное выше и подписываю это свободно и осмысленно.

Прошу судебные органы рассматривать дела в мое отсутствие.

Город ____________, ________________________________________ года.

_______________________ /подпись/

Город ________. _______________________________ года.

Я, ______________________________________________________________ – нотариус г. _______________, свидетельствую подлинность подписи гр. ____________________________________________________________________, которая сделана в моем присутствии. Личность подписавшего документ установлена.

обратная сторона

Зарегистрировано в реестре за №________________

Взыскано по тарифу __________________________

Нотариус ___________________________________