Гарантийное письмо по осложнениям после вакцинации

(документ взят из моей копилки)

Кому. Заведующей Поликлинники №

Адрес:

От кого

Адрес

БЕЗОТЗЫВНАЯ ОФЕРТА

Гарантийное письмо по осложнениям после вакцинации

Настоящим письмом городская поликлиника № …... в лице главного врача/заведующей …... а так же лицо,...

паспорт... проводящее вакцинацию препаратом …...

гарантирует гражданину …... , что вакцина (указать название вакцины)... не содержит веществ нейротоксического или другого токсического действия и абсолютно безопасна в отношении поствакцинальных осложнений, а в случае обнаружения ущерба через вакцинацию моему здоровью на протяжении 10 лет после проведенной вакцинации данные лица гарантируют выплатить мне или моим ближайшим родственникам при предъявлении ими данного письма, денежную компенсацию за:

1. Чрезмерные по силе токсические реакции в первые трое суток после вакцинации, сопровождающиеся выраженным нарушением состояния (подъемом температуры выше 39,5.°С, ознобами, вялостью, нарушением сна, анорексией, рвотой, носовыми кровотечениями, фебрильными судорогами, галлюцинаторным синдромом – 100 000 руб​

2. Поствакцинальные осложнения, протекающие в форме аллергических реакций местного характера (гиперемия и отек тканей, которые распространяются за область ближайшего сустава либо на площадь более 1/2 анатомической зоны в месте введения вакцины, а также гиперемия, отек и болезненность, сохраняющиеся свыше 3-х дней не зависимо от размеров)-10 0 руб​

3. Поствакцинальные осложнения, протекающие в форме аллергических реакций общего характера​

– анафилактический шок – 50 000 руб​

– крапивница – 200000 руб​

– отек Квинке – 300000 руб​

– синдром Лайелла – 500000 руб​

– синдром Стивенса-Джонсона – 50-000 руб​

– многоморфная экссудативная эритема – 500000 руб​

– манифестация и обострение бронхиальной астмы и атопического дерматита у детей – 1000000 руб​

4. Иммунокомплексные заболевания:​

– сывороточная болезнь – 1200000 руб​

– геморрагический васкулит – 1200000 руб​

– узелковый периартериит – 1200000 руб​

– гломерулонефрит – 1200000 руб​

– тромбоцитопеническая пурпура – 1200000 руб​

5. Поствакцинальные осложнения с поражением центральной и периферической нервной системы:​

– поствакцинальный энцефалит – 2000000 руб​

– энцефаломиелит – 2000000 руб​

– полиневрит – 2000000 руб​

– синдром Гийена-Барре – 2000000 руб​

6. Заболевания с аутоиммунным механизмом развития:​

– миокардит – 200 000 руб​

– ювенильный ревматоидный артрит – 2000000 руб​

– аутоиммунная гемолитическая анемия – 2000000 руб​

– системная красная волчанка – 2000000 руб​

– дерматомиозит – 2000000 руб​

– склеродермия – 2000000 руб​

7. У детей первого полугодия жизни пронзительный крик, имеющий упорный (от 3 до 5 часов) и монотонный характер после вакцинации – 500000 руб​

8. Поствакцинальные осложнения после введения вакцины БЦЖ локального характера​

(подмышечный и шейный лимфадениты, поверхностные или глубокие язвы, холодные абсцессы, келоидные рубцы) – 700 000 руб​

9. Поствакцинальные диссеминированные БЦЖ-инфекции (оститы, остеомиелиты) – 10 00 000 руб​

10. Внутриутробная аномалия или пороки развития ребенка, родившегося у матери, получившей вакцинацию вовремя беременности – 50.000 000 руб​

11. Летальный исход – 100 000 000 руб​

Гарантируем оплату компенсации не позднее 3 месяцев со дня наступления любых осложнений.​

В случае несоблюдения гарантийных обязательств об оплате указанной суммы в установленный срок, нами будет осуществляться выплата пени в размере 1% от суммы задолженности за каждый день просрочки уплаты.

(акцепт данной оферты это регистрация в организации)

Банковские реквизиты для выплаты компенсации:____________​

Круглая печать

Главврач/заведующая поликлиники № N____________ (подпись)

Главный бухгалтер поликлиники № N _____________ (подпись)

Лицо. Производившее вакцинацию_____________ (подпись)