Исследования показали, что расстройство аутистического спектра (рас) имеет сходные генетические корни с обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР) и синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ).
Все три состояния имеют некоторые общие черты, одна из которых-импульсивность. В этой статье рассматривается нейробиология ОКР и то, как сходство в нарушениях мозговых структур между ОКР и рас увеличивает риск развития коморбидности ОКР у подростков с высокофункциональным рас. Рассматривая случай подростка с РАС, эта статья также исследует прогноз вмешательств у лиц с диагнозом как ОКР, так и рас, а также применение межличностной нейробиологии в лечении этих состояний.
DSM-5 (American Psychiatric Association, 2015) отделяет обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) от тревожных расстройств, классифицируя его в новой категории как расстройства обсессивно-компульсивного спектра (OCRDs), а также два недавно определенных расстройства с обсессивно-компульсивными признаками.
Это расстройство накопления и расстройство экскориации (собирания кожи). В новую категорию ОКРД включены также дисморфические расстройства тела (ранее классифицированные как соматоформные расстройства) и трихотилломания (выдергивание волос, ранее классифицированное как расстройство контроля импульсов, не классифицированное в других рубриках). Категорически отделяя ОКР от других форм тревожного расстройства, DSM-5 признает, что оно уникально и что его неврологические и психологические основы отличаются от тревожных расстройств. Следовательно, лечение ОКР также отличается, и нейроанатомическая цель терапии также должна отличаться от таковой при тревожных расстройствах.
Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC), исследования в Азии, Европе и Северной Америке выявили людей с РАС со средней распространенностью около 1% (CDC, 2015), следовательно, расстройства аутистического спектра (ASD) являются одними из наиболее распространенных расстройств нервного развития в мире.
Хотя рас обычно диагностируются в раннем детстве, специфического генетического теста или клинической процедуры для постановки диагноза не существует. Диагноз основывается главным образом на следующих признаках: нарушения, связанные с социальным взаимодействием, коммуникацией, а также ограниченным и повторяющимся поведением. В дополнение к нарушениям в этих основных областях симптомов, многие люди с РАС также имеют нарушенные когнитивные навыки, атипичное сенсорное поведение или другие сложные медицинские и психиатрические симптомы и состояния, такие как судорожные расстройства, двигательные нарушения, гиперактивность, тревога и самоповреждение или агрессия.
Исследования
Исследования показали, что рас имеет сходные генетические корни с обсессивно-компульсивным расстройством и синдромом дефицита внимания и гиперактивности. Все три состояния имеют некоторые общие черты, и с точки зрения сходства в архитектуре мозга было обнаружено, что существуют нарушения в структуре мозолистого тела во всех трех состояниях. Мозолистое тело - это пучок нервных волокон, соединяющих левое и правое полушария мозга.
Целью данной статьи является изучение нейробиологии ОКР, а также того, как сходство в нарушениях структур головного мозга между ОКР и АСД повышает риск развития сопутствующей патологии ОКР у подростков с высокоэффективной АСД.
В данной статье также исследуется прогноз вмешательств у лиц с диагнозом как ОКР, так и АСД, а также применение межличностной нейробиологии в лечении этих состояний.
Нейробиология обсессивно-компульсивного расстройства и расстройства аутистического спектра
Чтобы иметь четкое представление об ОКР и о том, как это расстройство влияет на поведение, нужно сначала признать, что навязчивые идеи и компульсии - это два отдельных проявления болезни, которые имеют сходные биологические корни. DSM-5 определяет навязчивые идеи как “повторяющиеся и постоянные мысли, побуждения или образы, которые воспринимаются как навязчивые или нежелательные”, а компульсии - это “повторяющееся поведение или психические действия, которые человек чувствует себя вынужденным выполнять в ответ на навязчивую идею или в соответствии с правилами, которые должны применяться жестко” (Американская психиатрическая ассоциация, 2015).
Компульсии
Компульсии - это внешние проявления скрытых навязчивых мыслей. Их можно сравнить с верхушкой айсберга, в то время как навязчивые идеи - это та часть ледяного айсберга, которая скрыта под поверхностью. Следовательно, когда индивид не действует в соответствии с принуждением, это не обязательно означает, что навязчивые идеи также исчезли. Согласно исследованиям, навязчивые идеи более устойчивы к лечению, чем компульсии, и являются источником глубокого расстройства у пациентов.
Современные взгляды на неврологию ОКР прослеживают корень проблемы в нарушении связи между тремя основными структурами мозга: корой, стриатумом и таламусом, также известными как кортико-стриато-таламические пути. Нарушение правильной передачи информации по проводящим путям, которое также может быть вызвано химическим дисбалансом в проводящих путях, объясняет, почему люди с ОКР застревают в повторяющихся петлях мыслей и поведения. Дальнейшие исследования, проведенные компанией, также показали, что белое вещество в мозге может быть затронуто при ОКР. В отличие от серого вещества, которое в основном состоит из клеточных тел нейронов, белое вещество состоит в основном из миелинизированных аксонов. Изучая мозговое вещество как у пациентов с ОКР, так и у пациентов без ОКР, они обнаружили, что в белом веществе первых имеются широко распространенные аномалии по сравнению со вторым.
Аберрации часто обнаруживались в областях мозолистого тела и цингулума. Мозговое тело соединяет левое и правое полушария мозга, а поясная извилина - это пучок волокон, соединяющий первичные структуры лимбической системы, включающие миндалину, гиппокамп, таламус, гипоталамус, базальные ганглии и поясную извилину. Помимо сообщений об аномалиях в кортико-стриато-таламических путях, обычно связанных с ОКР, имеются также сообщения об аномалиях за их пределами. Эти результаты укрепили точку зрения, что ОКР является результатом дезинтеграции внутри физической системы мозга, приводящей к нарушению связи между различными структурами мозга.
Для физического мозга интеграция важна, так как это основной процесс, который связывает дифференцированные части системы для содействия в продвижении психологического и эмоционального благополучия. Эти интегрированные связи позволяют индивидам выполнять более сложные функции, такие как проницательность, эмпатия, интуиция и нравственность. Интеграция необходима для поддержания лиц в неврологической системе—гибкой, адаптивной, когерентной, энергичной и стабильной. Сигел (2012) использует метафору реки интеграции, чтобы объяснить, что, если есть отклонение от интеграции, которое представлено плавно текущей рекой в центре, к берегам реки с обеих сторон, это приведет к хаосу или жесткости, или к тому и другому, как представлено берегами реки.
Из этой визуальной метафоры следует, что подобно реке, которая естественным образом течет вниз по течению, сложные системы также имеют естественное стремление к интеграции. Поэтому, когда мозг и отношения хорошо интегрированы, это приведет к здоровому уму. Однако если интеграция нарушена, это приведет к хаосу и ригидности. Как и в случае людей с ОКР, нарушение связи между физическими структурами мозга ухудшает интеграцию, следовательно, хаос в сознании и дезинтеграцию во взаимоотношениях.
Аналогичные паттерны дезинтеграции наблюдаются и в мозговых структурах людей с РАС. АСД, как и ОКР, также является нейробиологическим расстройством связности. Для АСД одной из сходных поведенческих особенностей, которые она разделяет с ОКР, является ограниченное и повторяющееся поведение. Углубленные исследования этой темы показали, что ограниченное и повторяющееся поведение, часто наблюдаемое у людей с РАС, также вызвано аномалиями в кортико-стриато-таламических путях. Ограниченное и повторяющееся поведение является результатом нарушения любого из трех макроцепей внутри кортико-стриато-таламических петель. Проблемы с коммуникацией между путями, соединяющими три области мозга: кору, стриатум и таламус (т. е. кортико-стриато-таламические пути), приведут к дисбалансу внутри этих путей, следовательно, могут привести к тому, что люди с ОКР или АСД застрянут в повторяющихся петлях мышления и поведения.
Помимо проблем связи между различными структурами мозга, которые объясняют, как и почему люди оказываются в ловушке повторяющихся циклов мышления и поведения, исследования также показали, что несколько нейромедиаторов ответственны за повторяющееся и жесткое поведение. Одним из ключевых идентифицированных нейромедиаторов является серотонин. Серотонин отвечает за правильную регуляцию памяти, сенсорного восприятия, настроения, обучения и поведения. Поэтому, когда происходит нарушение уровня серотонина в мозге, это приводит к нарушениям в поведении и эмоциях—дезинтеграция правильной функции мозговой системы приводит к хаосу и ригидности. Точно так же нарушение регуляции дофамина, нейротрансмиттера, в первую очередь ответственного за внимание и концентрацию, передачу и обработку информации, приведет к ненормальному поведению и эмоциям—низкий уровень дофамина ухудшает внимание и концентрацию, в то время как высокий уровень дофамина повышает сенсорное восприятие и чувствительность, заставляя ум мчаться. Следовательно, это приводит к перегрузке способности мозга к процессу. ГАМК (гамма-аминомасляная кислота) - это нейромедиатор, который естественным образом возникает в головном мозге и отвечает за регуляцию мозговой активности. В отличие от серотонина или дофамина, которые являются возбуждающими нейротрансмиттерами, ГАМК тормозит и замедляет возбуждение нейронов. Следовательно, недостаточный уровень ГАМК или проблемные ГАМК-рецепторы способствуют возбуждающим элементам АСД и ОКР, что приводит к повышению уровня тревоги.
Взаимодействие ОКР и АСД
Частота коморбидных диагнозов ОКР у пациентов с РАС варьировала от 1,5% до 81%. Исследования, посвященные детям с синдромом Аспергера, показали, что у этих детей может наблюдаться уровень нарушений от симптомов ОКР, как у детей с диагнозом только ОКР. Симптомы и поведение ОКР также вносят значительный вклад в дистресс, с которым сталкиваются взрослые с РАС. Люди с РАС имеют общие черты с пациентами с ОКР, такие как ритуалистическое поведение и избегание, негибкость мыслей и повторяющиеся мысли. С другой стороны, исследования показали, что у людей с ОКР также присутствуют черты АСД. По оценкам, от 3% до 7% пациентов с ОКР также соответствуют критериям легкой и умеренной степени АСД.
Сложная взаимосвязь существует между мозгом, разумом и телом и проиллюстрирована в треугольнике благополучия. Физический мозг и нервная система обеспечивают поток энергии и информации по всему нашему существу.
Мозг получает электрические сигналы, которые проходят через нервную систему, декодирует сигналы, чтобы придать им смысл, и реагирует, высвобождая нейрохимические вещества и посылая электрические сигналы. В этой последовательной схеме приема, декодирования и последующей отправки новых сигналов мозг регулирует тело, контролирует движение и влияет на эмоции
.
Однако, у индивидуума с диагнозом ОКР дезинтеграция кортико-стрито-таламической петли нарушает передачу электрических сигналов и высвобождение нейрохимических веществ в организме, способствуя дальнейшему разрушению мозговой системы и психики. Функция мозга как социального органа нарушена, что делает невозможным его взаимодействие с другими мозгами. Зеркальные нейроны в мозге дают ему способность к развитию эмпатии и проницательности. Однако, для людей с ОКР и рас неспособность построить межличностные отношения, которые были бы настроены, означала бы неспособность стимулировать рост интегративных волокон в мозге. Эта нейронная интеграция важна и существенна, поскольку она позволяет воплощенному мозгу эффективно функционировать, а также развивать когерентный и хорошо сбалансированный ум.
Самое главное, когда активируются нейроны, мозг придает смысл переживаниям. Из этого следует, что повторная активация создает, укрепляет и поддерживает связи — “нейроны, которые стреляют вместе, соединяются вместе.” Повторяющиеся навязчивые мысли усиливаются, если их не оспаривать, поскольку они внедряются в мозг с непрерывной активацией нейронов. Ригидность психики рас, обусловленная проблемами связи и неисправной системой нейромедиаторов, усиливает устойчивость навязчивых мыслей, делая их еще более трудными для искоренения.
Я столкнулся с пациентом с РАС, которого я бы назвал М, который борется с навязчивыми мыслями, которые кажутся одновременно иррациональными и бредовыми для логического и рационального индивида. Эти мысли начинались с простого любопытства к маленьким детям и их физиологическому развитию. Поскольку м воспитывалась в уважении к частной жизни и понимала, что задавать вопросы о сексуальном развитии неуместно, она боролась внутри себя за то, чтобы задавать вопросы на ту же тему, которая была табуирована в ее культуре. Эти мысли вскоре вышли из-под контроля и породили иррациональные идеи о том, что она может быть педофилом, потому что она чувствовала, что не была нормальной, чтобы интересоваться сексуальностью и сексуальным развитием.
Пока она боролась со своими собственными любопытствами, они вступали в конфликт с рациональной стороной М, которая также посылала сигналы ее мозгу, что такие мысли неуместны. Конфликт между двумя наборами мыслей усиливает тревогу у М. навязчивые акты частого мытья рук и длительного мытья тела начали всплывать на поверхность. До одержимости этими мыслями были сообщения о навязчивых актах мытья рук у М. Но эти действия были результатом ее АСД, и они были более ритуальными и повторяющимися, чем принуждения, вызванные навязчивыми идеями. Во время наших бесед м рассказывала, как ей приходилось часами сидеть в ванне или постоянно мыться, потому что она хотела “смыть” свои неуместные мысли. Родители также сообщили о том, что М сломалась дома и назвала себя педофилом и должна быть помещена в больницу.
Ее навязчивые идеи также заставляли ее сопротивляться посещению школы или любого другого места, где были маленькие дети. Она боялась, что ее спровоцируют и она причинит вред детям, и она стала чрезмерно тревожной, пытаясь спрятаться от маленьких детей. Физиологический стресс, производимый снижает дальнейшее эффективное когнитивное функционирование и умственную гибкость. Поскольку ее АСД состояние означало бы компромисс с ее исполнительной функцией и гибкостью в мыслях, ОКР только служило для усиления слабостей и усиления негативного эмоционального тона. Поскольку мозг постоянно посылает сигналы об опасности в ее нервную систему, были случаи, когда она входила в режим “замораживания”, чтобы справиться с сильным стрессом и тревогой, которые испытывала. Хотя она получает когнитивно-поведенческую терапию, улучшения незначительны, и ее эмоции продолжают ежедневно колебаться. Дальнейшие исследования также показывают, что люди с ОКР, особенно с сопутствующим заболеванием рас, менее хорошо реагировали на когнитивно-поведенческую терапию, чем те, у кого РАС не было.
Оглядываясь назад, можно сказать, что КПТ действительно способствовала улучшению ее состояния, поскольку проявления компульсий могли бы уменьшиться в том смысле, что принуждение к постоянному мытью рук было уменьшено, и она проявляет больше усилий, чтобы преодолеть свои навязчивые мысли. Одним из используемых методов была экстернализация ее мыслительных процессов и помощь ей понять, что происходит в ее мозгу, когда она борется с навязчивыми идеями. Будучи в состоянии назвать эмоции и проблему, цель состоит в том, чтобы работать над ее укрощением. Тем не менее, в те дни, когда она менее успешна в регулировании своих мыслей, она продолжает оставаться в ловушке борьбы и становится дисфункциональной.
Поскольку ум формируется через взаимодействие с другими из-за обмена энергией и информацией, которая происходит, ее постоянные взаимодействия внутри себя и повторяющиеся мыслительные паттерны усиливают определенные идеи, которые, по-видимому, приводят к новым навязчивым идеям. После 3 лет интенсивного лечения ТОС и экспозиционной терапии м научилась управлять своими мыслями и в конце концов преодолела иррациональные мысли. Она начала признавать, что есть проблемы с ее фундаментальными убеждениями, а не с ее любопытством, она была более открыта, чтобы задавать вопросы, и когда она начала менять свою систему убеждений и переоценивать свои мысли, ее навязчивые идеи начали исчезать. Однажды она позвонила мне и радостно сказала, что когда увидела всю эту кучу детей на детской площадке, то больше не была возбуждена. С этого момента он встал на путь выздоровления. Сегодня м-это очень функциональная молодая леди, которая сама работает над тем, чтобы стать медицинским работником, чтобы она могла помогать другим.
Существующая литература по теме АСД и ОКР объясняет наложение симптомов и представляет нейробиологические доказательства, объясняющие, почему происходит такое наложение.
Однако до сих пор мало написано о том, как сосуществование обоих состояний может привести к нарушению когнитивных способностей. Необходимы дальнейшие исследования для изучения возможных когнитивных нарушений из-за сопутствующей патологии АСД-ОКР.
Более глубокое понимание неврологических причин ОКР и их совпадения с РАС даст мне знания для рассмотрения вопроса о том, как я могу помочь своим клиентам, большинство из которых имеют основное расстройство нервного развития-РАС. Многие из них имеют высокий уровень тревожности, и это может объяснить присущие им черты ОКР. Дезинтеграция системы мозга сделала невозможным для них эффективное саморегулирование или развитие отношений, что также может способствовать ограничению интересов, поскольку ум негибок и склонен к повторяющимся действиям, которые обеспечивают безопасность и стабильность.
Необходимо больше исследовать негативное взаимодействие между рас и ОКР, чтобы с увеличением объема знаний и более глубоким пониманием лежащих в основе этих отношений экологических, нейробиологических и генетических факторов можно было бы сделать доступными лучшие варианты диагностики и лечения.
