Во вторник 31 января 2023 заканчивается действие объявления о чрезвычайной ситуации в области здравоохранения США в связи с оспой, ранее известной как обезьянья оспа.
Вспышка, которая, казалось, вышла из-под контроля, потихоньку сходит на нет. Вирус не исчез полностью, но уже более месяца среднее число новых случаев заболевания, ежедневно регистрируемых Центрами по контролю и профилактике заболеваний США, колеблется в районе однозначных цифр, сократившись по сравнению с августовским пиком, когда число случаев заболевания составляло около 450 в день.
Тем не менее, США лидировали в мире по количеству случаев заболевания во время вспышки 2022-23 гг. Более чем у 30 000 человек в США была диагностирована оспа, в том числе 23 человека умерли.
Согласно последним данным Всемирной организации здравоохранения, число случаев заболевания также сократилось в Европе, западной части Тихого океана и Азии, но продолжает расти в некоторых странах Южной Америки.
Не всегда было очевидно, что мы доберемся сюда. Когда в 2022 году оспа вышла на мировой уровень, у врачей было слишком мало доз новой и непроверенной вакцины, непроверенный метод лечения, недостаток диагностических тестов и сложная линия, по которой нужно было идти в своих сообщениях, ориентированных на группу риска, которая ранее подвергалась стигматизации и игнорировалась в кризисах общественного здравоохранения.
Эксперты говорят, что эта вспышка многому научила мир в отношении этой инфекции, которая лишь изредка встречалась за пределами Африки.
Но даже после того, как многое стало известно, остаются загадки - например, откуда взялся этот вирус и почему он вдруг начал распространяться из стран Центральной и Западной Африки, где он обычно встречается, в более чем 100 других государств.
Как давно она распространяется?
До мая 2022 года, когда в клиниках Великобритании и Европы стали появляться скопления людей с необычной сыпью, страной, где было зарегистрировано наибольшее количество случаев заболевания оспой, была Демократическая Республика Конго, или ДРК.
Согласно исследованию, опубликованному в "Еженедельном отчете о заболеваемости и смертности" Центра по контролю и профилактике заболеваний США, число случаев заболевания неуклонно росло с 1970-х годов.
В ДРК люди в сельских деревнях питаются мясом диких животных. Считается, что многие инфекции оспы там являются результатом контакта с животным, к которому вирус адаптировался; это животное-хозяин неизвестно, но предполагается, что это грызун.
В течение многих лет эксперты, изучавшие африканские вспышки, наблюдали явление, известное как "заикающиеся цепи передачи": "инфекции, которые смогли передать себя или передаваться от человека к человеку в ограниченной степени, определенное количество звеньев в этой цепи передачи, а затем внезапно просто не в состоянии поддерживать себя в людях", - сказал Стивен Морс, эпидемиолог из Школы общественного здравоохранения Мейлмана при Колумбийском университете.
Неформально ученые вели учет, и Морс говорит, что в течение многих лет рекордным числом звеньев в цепочке мпокс было около четырех.
"Традиционно она всегда сгорала сама собой, - говорит он.
Затем цепочки стали становиться длиннее.
В 2017 году в Нигерии, где более четырех десятилетий не было ни одного подтвержденного случая заболевания оспы, внезапно произошло возрождение вируса, и в том году было зарегистрировано более 200 случаев заболевания.
"Люди предполагают, что это было изменение в вирусе, которое позволило ему лучше приспособиться к человеку", - сказал Морс.
В период с 2018 по 2021 год за пределами Африки было зарегистрировано восемь случаев заболевания оспой. Все они были у мужчин в возрасте от 30 до 50 лет, и все путешествовали из Нигерии. Трое сообщили, что высыпания начались у них в паховой области. Один заразил медицинского работника. Другой заразил двух членов семьи.
Эта вспышка в Нигерии помогла экспертам понять, что оспа может эффективно распространяться между людьми.
Она также намекнула на то, что инфекция может передаваться половым путем, но исследователи не смогли подтвердить этот путь распространения, возможно, из-за стигмы, связанной с обменом информацией о сексуальных контактах.
В начале мая 2022 года представители органов здравоохранения Великобритании начали сообщать о подтвержденных случаях заболевания оспой. Один из заболевших недавно ездил в Нигерию, но другие не ездили, что указывает на то, что болезнь распространяется в обществе.
Позже другие страны сообщили о случаях заболевания, которые начались еще раньше, в апреле.
Следователи пришли к выводу, что оспа тихо распространялась до того, как ее обнаружили.
Объявление чрезвычайной ситуации
В начале лета, когда число случаев заболевания в США начало расти, реакция общественного здравоохранения имела некоторые неприятные сходства с первыми днями Ковид-19. Люди с подозрительной сыпью жаловались на то, что им трудно сдать анализы, потому что ограниченный запас препаратов был рационирован. Поскольку вирус так редко появлялся за пределами некоторых стран Африки, большинство врачей не знали, как распознать оспу, как сдать на нее анализы и не понимали всех путей ее распространения.
Была доступна новая вакцина, и правительство разместило заказы на нее, но большинство этих доз не было в Соединенных Штатах. Кроме того, ее эффективность против оспы была изучена только на животных, поэтому никто не знал, будет ли она действительно работать на людях.
Существовало экспериментальное лечение, Tpoxx, но оно тоже было недоказанным, и врачи могли получить его только после заполнения кучи бумаг, требуемых правительством для использования по состраданию.
Некоторые просто сдались.
"Tpoxx было трудно достать, - говорит доктор Джеффри Клауснер, клинический профессор общественного здравоохранения в Школе медицины Кека при Университете Южной Калифорнии.
"Я искал места, где его могли бы выписать, потому что мое собственное учреждение превратилось в бюрократический кошмар. Поэтому я, по сути, направлял людей на лечение за пределы своего учреждения, чтобы они могли получить лечение от оспы обезьян", - сказал он.
Наконец, в августе федеральное правительство объявило чрезвычайную ситуацию в области общественного здравоохранения. Это позволило федеральным агентствам получить доступ к деньгам, зарезервированным на случай чрезвычайных ситуаций. Это также позволяет правительству перераспределять средства с одной цели на другую, чтобы помочь покрыть расходы на ответные меры - и это помогло повысить осведомленность врачей о том, что оспа - это то, за чем нужно следить.
Правительство также создало целевую группу во главе с Робертом Фентоном, экспертом по логистике из Федерального агентства по управлению чрезвычайными ситуациями, и доктором Деметре Даскалакисом, директором Отдела исследований ВИЧ и СПИДа Центра по контролю и профилактике заболеваний США.
Даскалакис - открытый гей и сексуально позитивный человек, вплоть до его аккаунта в Instagram****, где смешаны снимки в костюмах и галстуках с брифингов в Белом доме и фотографии, демонстрирующие его многочисленные татуировки.
"Доктор Даскалакис... действительно ходит по воде в большинстве гей-сообщества, а Фентон - эксперт по логистике, и я думаю, что такое сочетание руководства было правильным решением", - сказал Клауснер.
Mpox как инфекция, передающаяся половым путем
В самом начале, после того как Центр по контролю и профилактике заболеваний определил, что мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, подвержены наибольшему риску заражения, официальные лица предупреждали о тесном физическом контакте, который часто происходит при половых контактах. Они также отметили, что люди могут заразиться через контакт с зараженными поверхностями, такими как простыни или полотенца.
Однако они не стали называть это заболевание инфекцией, передающейся половым путем, что некоторые расценили как расчетливый шаг.
"В этой вспышке, в это время и в контексте Европы, США и Австралии, инфекция определенно передавалась половым путем", - сказал Клауснер, отметив, что у многих мужчин появились высыпания на гениталиях и что инфекционный вирус был выделен в сперме.
Клауснер считает, что
расплывчатые описания того, как распространялся вирус, были сделаны намеренно, чтобы привлечь ресурсы, необходимые для ответных мер.
"Люди чувствовали, что если они с самого начала назовут это венерическим заболеванием, это создаст стигму, а из-за стигмы, связанной с типом секса, который имел место - оральный секс, анальный секс, анальный секс между однополыми партнерами-мужчинами - возможно, не было бы такого же федерального ответа", - сказал Клауснер. "Таким образом, это был политический расчет, чтобы получить ресурсы, необходимые для существенного ответа, чтобы неясно рассказать о том, как он распространяется".
Эта неопределенность создала почву для дезинформации и путаницы, сказал Тони Хоанг, исполнительный директор Equality California, некоммерческой группы по защите гражданских прав ЛГБТК**.
"Я думаю, что это был балансирующий танец, не желающий создавать стигму, с точки зрения того, кто на самом деле имеет самые высокие показатели передачи, не будучи откровенным", - сказал Хоанг.
Группа Хоанга запустила собственную кампанию по информированию общественности, объединив информацию, полученную от Центра по контролю заболеваний о ВИЧ и мпокс. В сообщении подчеркивалось, что рискованным поведением является секс, и обязательно объяснялось, что легкие прикосновения или расчесывания не передают инфекцию, сказал он.
Клауснер считает, что ЦКЗ мог бы сделать это лучше.
"Давая расплывчатую, неконкретную информацию и делая комментарии типа "все потенциально подвержены риску" или "возможно распространение через общую постель, одежду или близкие танцы"... это как бы размывает сообщение, и люди, которые участвуют в рискованном поведении, которое действительно подвергает их риску, путаются и говорят "ну, может быть, это не совсем путь распространения", - сказал он.
Случаи заболевания снизились, но почему?
В июле и августе, когда в США каждый день регистрировались сотни новых случаев заболевания оспой, чиновники здравоохранения беспокоились, что вирус может остаться здесь надолго.
"Существовали опасения, что передача вируса будет продолжаться и что он станет эндемичным в США, как другие ИППП: гонорея, хламидиоз, сифилис. Мы этого не наблюдали", - сказал д-р Джонатан Мермин, директор Национального центра по профилактике ВИЧ, вирусных гепатитов, венерических заболеваний и туберкулеза CDC.
"Сейчас мы наблюдаем три-четыре случая в день в Соединенных Штатах, и этот показатель продолжает снижаться. И мы считаем реальной возможность достижения нулевого уровня", - сказал он.
На пике вспышки официальные лица бросились вакцинировать население, подверженное наибольшему риску - мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, - в надежде ограничить как тяжесть инфекций, так и их передачу. Но никто не был уверен, что эта стратегия сработает.
Вакцина Jynneos была одобрена Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США в 2019 году для профилактики обезьяньей оспы и оспы у людей с высоким риском заражения этими инфекциями.
В то время планировалось хранить ее в Стратегическом национальном запасе в качестве контрмеры на случай, если оспа станет оружием. Разрешение на применение вируса оспы, тесно связанного с оспой, было дано в связи с тем, что в 2003 году в США произошла ограниченная вспышка этих инфекций, связанная с ввозом экзотических грызунов в качестве домашних животных.
Jynneos прошел испытания на безопасность на людях. В лабораторных исследованиях она защищала приматов и мышей от инфекции mpox. Но исследователи узнают об эффективности вакцин только во время вспышек инфекционных заболеваний, а Jynneos никогда не испытывали во время вспышек.
"Когда это началось, мы остались с большой неизвестностью: Работает ли эта вакцина? И безопасна ли она в больших количествах?" сказал Мермин.
Помимо этих неопределенностей, вакцины не хватало, и эксперты по инфекционным заболеваниям опасались, что нехватка вакцины может помешать любым попыткам остановить вспышку.
Поэтому представители здравоохранения объявили об изменении стратегии: Вместо введения полной дозы под кожу, или подкожно, они будут вводить только одну пятую часть этой дозы между верхними слоями кожи, или внутрикожно.
В одном из первых исследований, посвященных испытаниям вакцины, предполагалось, что внутрикожное введение может быть эффективным, но это связано с определенным риском. Опять же, никто не был уверен, что эта стратегия экономии дозы сработает.
В конечном счете,
все эти риски, похоже, оправдались.
Первые исследования эффективности вакцины показали, что вакцина Jynneos защитила мужчин от заражения оспой. Согласно данным CDC, у невакцинированных людей вероятность диагностирования этой инфекции была почти в 10 раз выше, чем у тех, кто получил рекомендованные две дозы.
У мужчин, получивших две дозы вакцины, вероятность возникновения инфекции mpox, требующей медицинской помощи, была примерно на 69% ниже, а у мужчин, получивших одну дозу, - на 37% ниже, по сравнению с теми, кто не был вакцинирован, сообщает CDC.
Мермин говорит, что впоследствии исследования показали, что вакцина хорошо действует независимо от того, вводится ли она в кожу или под кожу - еще одна победа.
Тем не менее, вакцина, почти наверняка, не является причиной резкого снижения заболеваемости, просто потому, что ее получило недостаточное количество людей. По оценкам CDC, в США 2 миллиона человек имеют право на вакцинацию от оспы. Мермин говорит, что около 700 000 человек получили первую дозу вакцины - примерно 36% от общего числа людей, имеющих право на прививку.
Поэтому маловероятн
о, что вакцинация была единственной причиной резкого снижения числа случаев заболевания. Моделирование CDC предполагает, что изменение поведения также могло сыграть существенную роль.
В ходе онлайн-опроса мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, проведенного в августе, половина участников указала, что они сократили число партнеров и разовых сексуальных контактов - поведение, которое может сократить рост новых инфекций на 20-30%.
Если это так, то некоторые эксперты опасаются, что с потеплением погоды в США может вновь вспыхнуть обезьянья оспа.
"Сезон вечеринок был летом, в разгар вспышки, а у нас сейчас зима. Так что есть вероятность, что изменение поведения не сможет быть устойчивым", - сказал Грегг Гонсалвес, эпидемиолог из Йельской школы общественного здравоохранения.
Хотя, по его словам, мы находимся в гораздо лучшем положении, чем прошлым летом, работникам здравоохранения не следует считать это "миссией выполненной".
"Теперь поставьте ногу на педаль газа. Давайте разберемся с остальными случаями", - сказал Гонсалвес.
Работа еще не закончена.
Мермин говорит, что именно это и намерен делать ЦКЗ. Он не закончил ответные меры, но намерен перейти к "наземной игре".
"Большая часть нашей работы в ближайшие несколько месяцев будет заключаться в создании структур, чтобы вакцинация была легкой", - сказал он.
По словам Мермина, почти 40% случаев оспы в США были диагностированы у людей, у которых также был ВИЧ. Поэтому CDC собирается обеспечить доступность вакцины Jynneos в качестве обычной части лечения в клиниках по лечению ВИЧ и ИППП, которые предлагают доконтактную профилактику, или PrEP, для ВИЧ.
По словам Мермин, официальные лица также собираются продолжать посещать фестивали и мероприятия ЛГБТК**, чтобы предлагать вакцинацию на месте.
Кроме того, они собираются изучить людей, которые прошли вакцинацию и заразились, чтобы выяснить, сохраняется ли у них иммунитет - то, что до сих пор остается неизвестным.
Эксперты говорят, что это лишь один из многих вопросов, требующих более тщательного изучения. Другой вопрос - как долго вирус распространялся за пределами Африки, прежде чем мир обратил на него внимание.
"Мы начинаем получать некоторые данные, которые указывают на возможность бессимптомного заражения и передачи вируса, и это, безусловно, изменит наше отношение к этому вирусу и риску", - сказала Энн Римойн, эпидемиолог из Школы общественного здравоохранения Филдинга при Калифорнийском университете.
Когда исследователи из клиники сексуального здоровья в Бельгии повторно проверили более 200 мазков из носа и рта, взятых в мае 2022 года для анализа на ИППП - хламидиоз и гонорею, они обнаружили положительные случаи mpox, которые остались недиагностированными. Трое из этих людей не сообщили ни о каких симптомах, а еще один сообщил о болезненной сыпи, которую ошибочно диагностировали как герпес. Их исследование было опубликовано в журнале Nature Medicine.
"Легкие и бессимптомные инфекции, возможно, действительно задержали обнаружение вспышки", - сказал автор исследования Кристоф Ван Дийк из лаборатории медицинской микробиологии Антверпенского университета в Бельгии в электронном письме CNN.
Пока исследователи занимаются этими вопросами, правозащитные группы говорят, что они не готовы расслабляться.
Хоанг говорит, что организация "Равенство Калифорнии" добивается от CDC решения проблемы сохраняющегося расового неравенства в вакцинации и лечении оспы, особенно в сельских районах.
Он не беспокоится о том, что геи ослабят бдительность теперь, когда чрезвычайная ситуация закончилась...
"Мы поняли, что должны взять здоровье в свои руки, и я думаю, что мы как сообщество будем сохранять бдительность в отношении этой вспышки и будущих вспышек", - сказал Хоанг.
Источник:https://edition.cnn.com/2023/01/31/health/mpox-public-health-emergency-lessons
