Хроническая сердечная недостаточность

Хроническая сердечная недостаточность является распространенным заболеванием с неблагоприятным прогнозом. С появлением новых методов лечения, в частности сакубитрил-валсартана и совсем недавно глифлозинов, в последние годы произошли серьезные изменения в методах лечения.

Элементы, которые учитывались при обновлении VIDAL Reco по хронической сердечной недостаточности.

В своих последних версиях, датированных 2021 и 2022 годами соответственно, североамериканские международные рекомендации

блокаторы ренин-ангиотензиновой системы (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

бета-блокаторы;

антагонисты минералокортикоидных рецепторов;

ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (SGLT2 или глифлозины).

VIDAL Reco on CHF обобщает эти международные рекомендации и мнения Высшего управления здравоохранения, чтобы помочь практикующим врачам назначать лечение, наиболее подходящее для профиля каждого пациента.

Распространенное заболевание

Этот VIDAL Reco фокусируется на КН со сниженной (ФВ ЛЖ ≤ 40%) и умеренно сниженной (ФВ ЛЖ между 41 и 49%) фракцией выброса левого желудочка, происхождение которой в основном ишемическое (70% случаев), клапанное в 10% случаев или связанные с кардиомиопатией один раз на сотню.

Она отмечает, что ХСН очень распространена, поскольку ею страдают 2% населения Европы , от 10 до 20% людей в возрасте от 70 до 80 лет . Это связано с плохим прогнозом, со смертностью 50% в течение четырех лет или даже 50% в течение одного года в случае тяжелой формы.

Всегда четыре класса в зависимости от воздействия симптомов

Рекомендация напоминает клиническую симптоматику ХСН и существенные места, с одной стороны, дозировки натрийуретического пептида типа В (МНП) и N-концевого натрийуретического пропептида типа В (НТ-про-МНП) для исключения диагноза и, с другой стороны, эхокардиография для объективизации и количественной оценки снижения ФВ ЛЖ.

Клиническую тяжесть СН всегда оценивают в соответствии с классификацией Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), которая выделяет четыре класса по влиянию симптомов на повседневную деятельность ( см . Таблицу ).

Таблица – Классификация Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA )

Этап I Отсутствие ограничения физической активности и одышки во время повседневной деятельности.

II этап Умеренное ограничение физической активности, дискомфорт при важных видах деятельности, отсутствие дискомфорта в покое

Стадия III Выраженное ограничение физических нагрузок, дискомфорт при даже умеренных занятиях повседневной жизни, без дискомфорта в покое

IV этап Неспособность выполнять большинство повседневных действий без дискомфорта, дискомфорт в состоянии покоя

Алгоритм, синтезирующий рекомендации

Все больные с СН должны получать тактику ведения, направленную на предупреждение эпизодов декомпенсации и повторных госпитализаций , связанных с неблагоприятным прогнозом, на стабилизацию или даже улучшение качества жизни и в целом на снижение летальности .

Алгоритм обобщает терапевтические стратегии, рекомендуемые для симптоматической СН (класс II–IV по NYHA), приводящей к одышке, астении, отеку нижних конечностей и отеку легких.

Стандартная терапия первой линии для ИЦ со сниженной ФВ ЛЖ включает ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы (АРС), бета-блокаторы у стабильных пациентов, антиальдостероновые и один диуретик при застое. Если симптомы сохраняются, ингибитор АПФ или БРА II заменяют фиксированной комбинацией сакубитрил-валсартан .

В случае КН со сниженной ФВ ЛЖ, остающейся симптоматической, несмотря на стандартное лечение, рекомендуется добавление глифлозина или оптимизированной стандартной обработки при отсутствии противопоказаний, независимо от диабетического статуса.

При СН с умеренно сниженной ФВ ЛЖ выбор лечения зависит от симптомов и сопутствующих заболеваний, начиная с глифлозином и одним диуретиком при застое

С практической точки зрения назначение ингибитора АПФ или БРА II или сакубитрила-валсартана требует мониторинга сывороточного креатинина и сывороточного калия через одну-две недели после каждого увеличения дозы, затем через 3 месяца и все 6 месяцев.

Лечение бета-блокаторами начинают у стабильных пациентов и назначают в прогрессивных дозах. То же самое относится и к мочегонным средствам, которые начинают с низкой дозы утром, а затем постепенно увеличивают.

Выявление и лечение дефицита железа

VIDAL Reco также подчеркивает важность лечения сопутствующих заболеваний (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, мерцательная аритмия), а также выявления и лечения дефицита железа, легко связанного с сердечной недостаточностью и ухудшающего прогноз.

Пероральные препараты не рекомендуются в этом контексте из-за их неэффективности. Поэтому необходимо при необходимости прибегать к внутривенным инъекциям железа, которые можно проводить только в условиях стационара.

Немедикаментозные меры и прививки

Пациентов необходимо информировать о хроническом характере заболевания, которое никогда не исчезает и требует регулярного наблюдения и хорошего соблюдения режима лечения.

Рекомендуется предложить им специальное терапевтическое образование . В частности, они должны знать признаки, требующие срочной медицинской консультации:

ненормальная усталость при физической нагрузке;

нарастающая одышка;

отек ног и лодыжек;

быстрый набор веса.

Из практических мер необходимо отказ от курения , равно как и регулярная, но умеренная физическая активность , определяемая по согласованию с врачом.

Потребление соли должно быть ограничено , чтобы избежать задержки воды и натрия.

Следует рассмотреть вопрос о вакцинации против гриппа и пневмококка.

Когда ФВ ЛЖ остается ниже 35 % во время лечения

В дереве решений также указаны основные направления тактики лечения в случае сохранения симптомов и ФВ ЛЖ ниже 35%, несмотря на хорошее проведение стандартного лечения. Подход варьируется в зависимости от того, является ли сердечный ритм синусовым или нет.

Если синусовый ритм > 70 ударов в минуту, ивабрадин может быть предложен в сочетании со стандартным лечением или в качестве замены бета-блокаторам, если они противопоказаны.

Ресинхронизация или установка имплантируемого дефибриллятора обсуждаются у пациентов, которым они могут быть полезны.

В случае постоянной фибрилляции предсердий обсуждается добавление дигоксина .

Особый случай КИ с сохраненной ФВ ЛЖ

КИ с сохраненной ФВ ЛЖ (≥ 50%) встречается примерно у 40% пациентов с КИ. Это довольно пожилые пациенты, чаще женщины с сопутствующей мерцательной аритмией. Диагноз основывается на эхокардиографических критериях.

Никакое лечение не продемонстрировало своих преимуществ в снижении заболеваемости и смертности. Блокаторы брадикардических кальциевых каналов обладают определенной эффективностью в отношении симптомов; могут назначаться диуретики (с осторожностью), ингибиторы АПФ и БРА. Добавление эмпаглифлозина снижает риск декомпенсации и улучшает качество жизни.

« Ведение ХСН явно изменилось за последние пять или шесть лет, сначала с появлением сакубитрил-валсартана, а совсем недавно — глифлозинов, — говорит д-р Жереми Абтан, практикующий врач в кардиологическом отделении больницы Биша в Париже и эксперт. который внес свой вклад в составление VIDAL Reco, в котором в значительной степени учитываются мнения Высшего управления здравоохранения. Не влияя на артериальное давление и почки, глифлозин, приносящий реальную пользу, на практике легко вводится. Благодаря эволюции ухода за пациентами ожидается улучшение качества жизни и прогноза ИЦ . »