Особый случай витамина D.

Витамин D, который на самом деле является гормоном, помогает поддерживать гомеостаз кальция и фосфора, а также минерализацию костей, хрящей и зубов. Проливая свет на показания к его дозировке, а также профилактические и лечебные добавки.

Витамин D3 или холекальциферол ОН на самом деле является гормоном, образующимся в основном в результате фотосинтеза.

Его активные метаболиты необходимы для усвоения кальция и минерализации костей.

Дозировка витамина (OH)D3, которая слишком часто назначается, полезна только для диагностики дефицита, вызывающего рахит у детей и остеомаляцию у взрослых.

Добавки, указанные у пациентов с риском остеопатии переломов, могут приниматься без поддержки дозировки.

Витаминотерапия показана также при хронической почечной недостаточности и гипопаратиреозе.

Витамин D является жирорастворимым витамином, необходимым для усвоения поступающего с пищей кальция и который участвует в поддержании гомеостаза кальция и фосфора, а также в минерализации тканей (костей, хрящей и зубов) во время и после роста.

Он занимает особое место в маленьком мире витаминов. В первую очередь потому, что это не витамин, а гормон. Затем, потому что его поступление с пищей носит случайный характер, так как в основном он синтезируется в коже под воздействием ультрафиолетовых лучей ( см. вставку 1 ).

Вставка 1. Как обеспечить естественное потребление достаточного количества витамина D?

- Воздействие солнца : от 15 до 20 минут в конце утра или днем ​​достаточно;

- Потребление продуктов, богатых витамином D, составляет от 15 до 30 % потребностей : жирная рыба, молочные продукты, обогащенные витамином D, яичные желтки, субпродукты (особенно печень) и в меньшей степени масло и мясо.

Норма питания для населения (RNP) составляет 15 мкг в день (мкг/сутки) для взрослых, в то время как потребление французов составляет < 5 мкг/сутки.

Его дефицит остается проблемой общественного здравоохранения в странах, где недостаточно солнечного света. БАДы в раннем и пожилом возрасте не обсуждаются и могут бороться с рахитом, остеомаляцией и, кстати, с остеопорозом.

Однако разработка анализа плазмы для печеночного метаболита витамина D, 25-гидроксивитамина D

Поскольку витамин D (который скорее следует называть холекальциферолом) имеет рецепторы в нескольких внекостных тканях, многочисленные наблюдательные и экспериментальные исследования фактически способствовали повышению его дозировки и способствовали почти систематическому приему добавок для предотвращения различных патологий.

Кроме того, помните, что для того, чтобы быть активным, витамин D из пищи или фотосинтеза должен трансформироваться в 25-гидроксивитамин D

Рисунок – Метаболизм витамина D3 (холекальциферола) от фотосинтеза до превращения в активные метаболиты

Витамин D2 или эргокальциферол поступает из нескольких растений и следует тому же пути метаболизма.

Как насчет профилактической терапии витамином D ?

В наше время, когда царит настоящая «витаминовая мания», не напрасно задумываться о правильном месте профилактики. Если глубокий дефицит витамина D, ответственный за рахит у детей, остеомаляцию у взрослых и диффузную мышечную боль, оправдывает назначение витамина D, то как насчет других клинических ситуаций, связанных с дефицитом витамина ?

А как насчет не «классических» показаний к добавкам, направленным на профилактику хронических заболеваний , на основе обсервационных и экспериментальных исследований, которые предположили существование потенциально профилактического действия витамина D на частоту сердечно-сосудистых заболеваний, диабета, возрастного снижения когнитивных функций, инфекционные патологии и даже некоторые виды рака… не подтвержденные интервенционными исследованиями. На сегодняшний день в таких ситуациях не было продемонстрировано преимуществ добавок витамина D по сравнению с плацебо .

Как насчет влияния витамина D на риск переломов при отсутствии факторов риска? Таким образом, сообщалось, что добавление витамина D в дозе не менее 20 мкг/сутки (800 МЕ), обычно в сочетании с кальцием, снижает риск внепозвоночных переломов у пациентов старше 65 лет

Одним из основных аргументов в пользу добавления витамина D являются результаты анализов 25 (OH)D в плазме

Остается, что оптимальный статус витамина D необходим в случае риска остеопатии переломов ( см . Таблицу 1 ) или в некоторых ситуациях при риске осложнений дефицита витамина D ( см . Таблицу 2 ).

Таблица 1. Субъекты с риском развития деминерализующей остеопатии

Институционализированные или изолированные пожилые люди, которые не получают достаточного пребывания на солнце

Противоостеопоротические препараты, препятствующие резорбции костей, такие как бисфосфонаты.

Потенциально вредные методы лечения скелета: терапия высокими дозами кортикостероидов, антиароматазная терапия у женщин в постменопаузе, аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона .

Незамещенная менопауза (пороговое значение T)

Доказанная хроническая почечная недостаточность

Гепатоцеллюлярная недостаточность

Мальабсорбция (когда не соблюдаются условия для достаточного фотосинтеза)

Многоплодная беременность

Таблица 2. Некоторые ситуации с риском осложнений дефицита витамина D :

возможные показания для анализа витамина 25(0H)D3

Ятрогенные: противоэпилептические препараты (фенобарбитал, фенитоин), рифампицин

Гипопаратиреоидная

Мальабсорбция (целиакия, короткая кишка), нарушение пищеварения (недостаточность поджелудочной железы, кистозный фиброз), холестаз, печеночная недостаточность

Бариатрической хирургии

Недоедание, нервная анорексия

Пожилые люди с риском падения и в учреждениях (ангелия)

Что такое «оптимальный статус» для витамина D ?

Нормальный статус витамина D, определяемый концентрацией 25(OH)D в сыворотке крови, трудно определить, поскольку он может варьироваться в зависимости от солнечного света (лето/зима) и широты. Было бы лучше говорить о «желательных» или «рекомендуемых» значениях, а не о «нормальных» или «эталонных» значениях.

Тем не менее, эксперты установили пороговые значения, начиная с которых появляются вредные эффекты , полагаясь, когда это возможно, на интервенционные исследования.

Максимальная концентрация 25(OH)D, которую нельзя превышать, составляет от 50 до 60 нг/мл, что достаточно далеко от максимальной концентрации, связанной с возможной интоксикацией витамином D (150 нг/мл).

Принятые пороговые значения дефицита и дефицита основаны на мнениях групп экспертов

дефицит определяется концентрацией < 10 нг/мл

поскольку пороговые значения, определяющие дефицит , менее согласованны, важно различать рекомендации, которые касаются населения в целом, и те, которые касаются ведения субъектов с риском развития остеопатии: порог < 20 нг/мл для первого и

Если спор между экспертами продолжится, порог в 20 нг/мл кажется разумным, иначе более 80% «нормального» населения Франции оказались бы в дефиците! Ориентировочно, примерно у 40% французов концентрация 25(OH)D ниже 20 нг/мл, а у 80% ниже 30 нг/мл.

При наличии сомнений биологическая оценка может быть дополнена дозами кальция, фосфоремии, паратиреоидного гормона и щелочной фосфатазы.

На практике бесполезно измерять 25(OH)D у людей, у которых нет патологии, непосредственно связанной с фосфокальциевым или костным метаболизмом, а также у взрослых без какой-либо патологии печени, почек или кишечника, которые обычно подвергаются воздействию солнца.

Распространение дозировок витамина D, не подтвержденных ситуацией риска или патологией, привело к тому, что Национальное управление здравоохранения Франции значительно ограничило показания к дозировке витамина D ( см. вставку 2 ). В систематических оценках нет показаний для этой дозировки. В случае доказанного риска добавки с витамином D также могут быть назначены без поддержки дозировки, как при доказанном остеопорозе, остеомаляции, почечной недостаточности 3 степени и, конечно же, при гипопаратиреозе, но риск лучше оценивать по начальной дозировке. .

Вставка 2. Показания для возмещения расходов на дозировку витамина D Национальным медицинским страхованием, утвержденные Национальным управлением здравоохранения Франции (HAS)

диагностический подход, направленный на подтверждение или исключение рахита;

диагностический подход, направленный на подтверждение или исключение остеомаляции;

амбулаторное наблюдение за взрослым реципиентом почечного трансплантата в течение трех месяцев после трансплантации;

до и после бариатрической операции;

обследование и уход за пожилыми людьми, склонными к повторным падениям;

соблюдать краткие характеристики лекарственных средств (SPC), в которых рекомендуется выполнение анализа на витамин D.

Помимо этих шести ситуаций, нет никакой доказанной пользы в измерении витамина D. Таким образом, добавление витамина D может быть начато и контролироваться без измерения уровня витамина D.

Способы профилактического приема добавок у взрослых

Предложение добавок с витамином D разнообразно:

ежедневный прием малых доз витамина D (иногда в виде комбинации кальций-витамин D);

или прерывистое введение возможно из-за длительного периода полураспада 25(OH)D (ежемесячно, ежеквартально или раз в шесть месяцев) в дозах от 50 000 до 200 000 МЕ витамина D3.

Прерывистое введение предпочтительнее, так как оно способствует соблюдению режима лечения и поддерживает более стабильный уровень витамина.

Назначение ежедневного приема кальция необходимо при недостаточном поступлении кальция с пищей.

Пример протокола коррекции дефицита витамина D

Например, можно следовать протоколу коррекции дефицита витамина D, обеспечив потребление кальция ≥ 1 г/сут в зависимости от результата анализа витамина (согласно

Уровни в сыворотке < 20 нг/мл (общая популяция) или < 30 нг/мл у людей из группы риска:

50 000 МЕ/нед в течение 4-8 недель;

Протокол обслуживания после коррекции дефицита:

50 000 МЕ в месяц в течение 3-6 месяцев;

Новая доза через 1 неделю после окончания лечения;

Доза корректируется в соответствии с новым результатом анализа витамина D через 3–6 месяцев:

от 50 000 МЕ до 100 000 МЕ/мес;

Если витамин D > 60 нг/мл, дозу следует увеличить: 50 000 МЕ каждые 2 месяца;

Интенсификация добавок:

субъект с очень темной кожей,

отсутствие летней выдержки,

ожирение,

неполноценная диета (веганская).

Добавка у детей

Рекомендуется ежедневный прием витамина D у здоровых детей в возрасте от 0 до 18 лет как для предотвращения рахита , заболевания, исторически связанного с нищетой и недостатком солнечного света в промышленных городах, так и для обеспечения оптимального роста костей .

Новые рекомендации рекомендуют дозу более 400 МЕ, но не более 800 МЕ/сут. Эти дозы удваиваются для детей в возрасте от 2 до 18 лет с ограниченным потреблением витамина D с пищей (веганская диета) или сниженной биодоступностью (например, при ожирении).

В случае несоблюдения режима ежедневного приема эксперты рекомендуют детям в возрасте от 2 до 18 лет ежеквартальное введение витамина D3 в дозе 50 000 МЕ или введение в два приема (осенью и зимой) от 80 000 до 100 000 МЕ

Терапия витамином D в лечебных целях

Дефицит витамина D вызывает нарушение минерализации костей из-за снижения всасывания кальция и фосфора из пищи и требует лечебной витаминотерапии. Он проявляется:

рахит у детей : дефицитный рахит возникает при концентрации 25(OH)D в сыворотке ниже 10 нг/мл;

остеомаляция (декальцинация костей) у взрослых : эта метаболическая остеопатия, распространяющаяся на весь скелет, соответствует дефекту минерализации кости, ведущему к накоплению остеоидной ткани. Костная ткань становится хрупкой и высок риск переломов. Остеомаляция проявляется диффузными болями в костях и затруднениями при ходьбе, связанными с мышечной слабостью.

Другие патологии также требуют лечения витамином D:

Роль витамина D четко установлена ​​в костных осложнениях хронической почечной недостаточности , где распространенность дефицита витамина D особенно высока. Почечная остеодистрофия, которая соответствует высокому ремоделированию кости и частой остеомаляции у пациентов на диализе из-за плохой абсорбции кальция из-за дефицита почечного 1α-гидроксилирования витамина D, является следствием глубоких нарушений фосфокальциевого обмена. Профилактика на ранней стадии почечной недостаточности и лечение направлены на поддержание абсорбции кальция путем введения витамина D или его 1α-гидроксилированных производных ( см. Таблицу 3 ) и на снижение абсорбции пищевого фосфора энтеросорбентами.

гипопаратиреоз : классическое лечение гипопаратиреоза состоит из приема витаминно-кальциевых добавок, инъекция рекомбинантного гормона паращитовидной железы рассматривается только в случае плохого контроля при традиционном лечении. Предпочтительны активные формы витамина D, 1,25(OH)2D3 или 1α(OH)D3

Таблица 3 – Различные формы лечения дефицита витамина D.

Активные производные предпочтительны при выраженной почечной недостаточности (диализ) и при гипопаратиреозе

Витамин Д Обычные дозы

Кальцитриол 1,25(ОН)2D3 0,25–2 мкг 1–2 раза в день

Альфа-кальцидол 1α(OH)D3 0,5 - 4 мкг 1x/j

Витамин D3 холекальциферол (раствор для приема внутрь) 25 000 - 100 000 Е/год

Витамин D2 эргокальциферол (раствор для приема внутрь) 50 000 - 200 000 ед/год

Токсичность витамина D

Доступность рутинных анализов витамина D вызвала энтузиазм, что привело к чрезмерному назначению этих анализов как следствие чрезмерного назначения витамина D.

Отравление витамином D, жирорастворимым витамином, является вторичным по отношению к ежедневному приему слишком высоких доз (в частности, чрезмерных доз или ошибок при приеме капель).

Проявляется гиперкальциемией, приводящей к нарушению общего состояния (анорексия, повышенная утомляемость, похудание), тошноте, полиурии, запорам, головным болям, депрессивному синдрому, почечным (нефрокальциноз) и сосудистым кальцинозам. Тяжелая и длительная, она приводит к необратимой почечной недостаточности.