КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ
Неправильное понимание опиоидов не было основной причиной рецептурного опиоидного кризиса.
Более важной причиной опиоидного кризиса была вера в то, что мы можем искоренить всю боль, и только медицина была ответственна за это.
Эта философия возникла в результате научной революции, заменив идею о том, что боль отражает грех и ведет человека к покаянию.
Новая перспектива, предложенная авторами, фокусируется на психологических и социальных аспектах пациента, а также на физических аспектах.
В новой книге представлено важное новое понимание хронической боли и роли назначаемых опиоидов, которое может помочь как проблемным пациентам, так и их лечащим врачам. Право на обезболивание и другие глубокие корни эпидемии опиоидов, Оксфорд, 2023 год, психиатр, философ и эксперт по боли Марк Д. Салливан и анестезиолог и эксперт по боли Джейн К. Баллантайн утверждают, что изменение наших культурных представлений и ценностей о боли и опиоидах привело к эпидемии опиоидов. Они поддерживают эту идею захватывающим историческим и философским обзором.
Примерно до 1500 года нашей эры люди понимали, "почему" они испытывают боль: Бог пожелал этого в наказание за их грехи. Это побудило их активно работать над исправлением своих грехов, чтобы достичь спасения. С 1500 по 1700 год н.э. этот волшебный, всемогущий образ Бога постепенно уступил место деизму, идее о том, что Он больше не действовал в мире после его создания, и что человек должен использовать свой Богом данный потенциал для процветания. Теперь люди могли бы процветать на Земле, а не достигать счастья только в будущей жизни. Этот переход постепенно привел к тому, что идея боли стала мешать хорошей жизни; боль больше не рассматривалась как необходимое страдание.
После 1700 г. н.э. общество расширило эту точку зрения: удовлетворение человека может произойти во время нашей земной жизни, и уменьшение боли и страданий было желательной частью этого. Боль стала чем-то, чего можно избежать, и чем-то, что можно вылечить. Это хорошо согласуется с влиянием философа Рене Декарта и растущим медицинским и научным прогрессом Научной революции. Мыслители в этот период стремились понять, как возникла боль, и, понимая это, как они могли бы ее вылечить; ответ на вопрос "почему" возникла боль, оставалось за Церковью. Сообщить. Общество и наука эволюционировали, чтобы рассматривать здоровье как необходимое условие счастья, и медицина, а не Церковь, стала арбитром и хранителем физической боли.
Опиоидный кризис последних 35 лет произошел от этой новой культуры. Что более важно, чем неправильное понимание опиоидов, медицина приняла подход, который рассматривал боль как механическое, медицинское заболевание, которое воспринимало боль как пассивное и невинное страдание. Это отражало веру общества в право на полное обезболивание, но только для физической боли, боль психосоциальных страданий игнорировалась. Тем не менее, некоторые считали лечение боли более сложным и создали множество многопрофильных клиник по лечению боли, где психологи и другие специалисты по боли заботились о человеке в целом. Но этот целостный подход вскоре отойдет на второй план.
Несколько общественных событий подготовили почву для того, что станет попыткой Америки полностью искоренить боль. После ужасов Второй мировой войны западные страны создали Организацию Объединенных Наций, которая опубликовала свою Декларацию прав человека в 1948 году; более поздние поправки закрепили право на обезболивание в конце жизни, как и решение Верховного суда США. Влиятельные международные общества боли материализовались и впоследствии написали, что “доступ к обезболиванию является фундаментальным правом человека”.
Затем три конкретных достижения привели к поиску полного обезболивания в США: 1) Появление анестезии повысило возможность полного облегчения физической боли; например, хирурги теперь могут проводить безболезненные удаления зубов и ампутации. 2) Движение за паллиативную помощь выступало за то, чтобы умирающие не испытывали дополнительного бремени боли. 3) Братья Саклер разработали Оксиконтин, гораздо более эффективный наркотик, чем морфин, который использовался ранее.
Последовали огромные усилия по продвижению использования опиоидов при хронической боли, используя это обоснование: если мы можем полностью облегчить боль у неизлечимых пациентов и хирургических пациентов, почему бы не сделать то же самое для пациентов с хронической болью. Для достижения этой цели организации по борьбе с болью, правительственные регулирующие органы США и Конгресс продвигали обезболивание как безопасное средство, снимаемое опиоидами, и рекомендовали его использование.
Неудивительно, что целостная, междисциплинарная модель управления болью, разработанная психологами и другими экспертами по боли, сошла на нет, а высокие показатели депрессии и тревоги у пациентов с болью исчезли с экрана радара. Это лечение заняло слишком много времени и потребовало ухода специалистов, в то время как опиоиды легко вводились и обеспечивали быстрый контроль.
Из-за этого и значительного увеличения числа пациентов, обращающихся за обезболиванием, лечение хронической боли все чаще переходит к врачам первичной медицинской помощи. (Мой предыдущий пост описывает их полное отсутствие подготовки к этому.) Поскольку неподготовленные врачи понимали, что опиоиды безопасны и эффективны, а обезумевшие пациенты требовали облегчения, открылись шлюзы, и последовало массовое назначение лекарств — пациенты и врачи были обмануты ложной надеждой на излечение, а выиграли только фармацевтические дома.
Авторы рассматривают теперь хорошо известные данные исследований (из нефармацевтических источников) о том, что опиоиды вызывали большую смертность и инвалидность и не оказывали благотворного влияния на хроническую боль.
Но они выходят за рамки непонимания опиоидов к глубоким корням кризиса. Они исследуют, как идея боли как болезни противоречит биопсихосоциальной модели, а также современным моделям обучения — обе из которых интегрируют психологические и социальные особенности пациента с болью в лечение. Модель болезни упускает из виду, что проблема заключается не в самой боли, а в эмоциях, которые она порождает.
В обширном обзоре эволюционной роли боли и ее биологических и неврологических механизмов авторы объясняют, почему рассмотрение боли как заболевания, поддающегося лечению опиоидами, было ошибочным. Например, эволюция использовала древние мозговые пути, первоначально предназначенные для физической боли, чтобы также использовать психологическую и социальную боль у гораздо более поздних эволюционирующих людей и других высших животных; это означает, что физические, психологические и социальные особенности часто возникают в ответ на дистресс любого типа у людей, что физическая боль не можетбыть понятым изолированно.
Кроме того, проблемные, назначенные опиоиды наносят большой ущерб нашим нормальным внутренним (эндогенным) опиоидным системам. Эндогенные опиоидные системы не только облегчают боль, но и влияют на наши реакции на стресс, наше настроение, нашу энергию и наши побуждения — наши защитные эмоции и поведение, необходимые для функционирования в обществе. Таким образом, они опосредуют социализацию, самую важную задачу человека для выживания в сложном обществе. К сожалению, поставляемые извне опиоиды нарушают эту систему. Особенно вредно, авторы описывают дезактивирующий эффект назначенных опиоидов, когда “... хронический пользователь опиоидов будет склонен искать дальнейшее употребление наркотиков для получения положительных эффектов облегчения боли и вознаграждения, а не для более естественных альтернатив, таких как физические упражнения, смех, музыка, медитация, прикосновения, близкие отношения, и дружеские отношения, все из которых стимулируют эндогенную опиоидную систему ”. В результате хронические потребители теряют либидо, энергию и драйв и склонны к пассивности, а не к действию.
Затем авторы рассматривают “сеть значимости” (некоторые называют ее матрицей боли). Эта альтернативная модель боли как защитной гомеостатической эмоции (а не просто отражает физический ущерб) способствует выживанию благодаря обнаружению опасности. Боль предупреждает об опасности для выживания от угроз на психологическом и социальном уровнях, а также на физическом уровне. Боль может быть вызвана как личными, так и физическими факторами, аналогичными причинам депрессии и тревоги. Сеть salience network, сосредоточенная вокруг передней островковой и дорсальной передней поясной извилины, объединяет болевые симптомы с другими негативными, защитными симптомами, такими как тревога и депрессия. Это ставит пациента с болью в центр понимания причин и облегчения его боли — в зависимости от того, интерпретируют ли они ее значение как опасное или нет. При хронической боли это означает, что пациент получает пользу от активного участия в лечении своей боли.
Сеть salience формирует основу модели, ориентированной на смысл (степень опасности), для лечения хронической боли. В отличие от когнитивно-поведенческого лечения, оно не направлено на преодоление или управление своим болевым опытом, а также не направлено на изменение реакции пациента на боль или смягчение страданий, связанных с болью. Скорее, она направлена на уменьшение самой боли путем изменения понимания пациентом механизма боли. 12-месячное исследование продемонстрировало улучшение знаний о биологии боли, а также снижение интенсивности боли и улучшение функции. Хотя новые методы лечения работают сами по себе, они еще более эффективны в сочетании с комплексными программами биопсихосоциальной реабилитации.
Авторы мудро заключают, что медицина не может справиться со всеми человеческими страданиями. Мы также не можем исключить боль и страдания из человеческой жизни. Неспособность оценить это представляла собой еще большее недоразумение, чем использование опиоидов в медицине.
У меня было две проблемы с книгой. Во-первых, я был обеспокоен кажущейся двойственностью авторов в отношении биопсихосоциальной модели, в какой-то момент заявив, что она потерпела неудачу, в то время как в других местах конкретно указывая на ее ценность, и на протяжении всей книги подчеркивая необходимость интеграции биологических, психологических и социальных аспектов пациентов. Во-вторых, хотя некоторые повторения были полезны при рассмотрении этой сложной темы, я иногда находил это немного отвлекающим.
Однако эти проблемы незначительны, и я от всей души рекомендую эту книгу. Эта новая, ранее не четко сформулированная концепция может послужить основой для более эффективного и гуманного подхода к лечению проблемных хронических болей. Все врачи, преподаватели и пациенты, страдающие от боли, могут извлечь пользу из чтения этой проницательной, провокационной книги.
8.9М
