Иглоукалывание при депрессии: систематический обзор и метаанализ. Часть3

4. Обсуждение

4.1. Основные выводы

В этом обзоре мы выявили 29 исследований иглоукалывания при депрессии, и в этих исследованиях приняли участие 2268 человек. Было обнаружено, что иглоукалывание связано с клинически значимым эффектом в снижении тяжести депрессии по сравнению только с обычным лечением, с фиктивной иглоукалыванием и только с препаратами СИОЗС / SNRI. Что касается сравнения обычного лечения, то в одном соответствующем исследовании были обнаружены умеренные статистически значимые преимущества для тех, кто получал иглоукалывание, с величиной эффекта 0,41. Это было на сегодняшний день самое крупное исследование с участием 755 пациентов и единственное, в котором рассматривался практический вопрос о том, какое влияние иглоукалывание может оказать на пациентов с депрессией в первичной медико-санитарной помощи, которых обычно направляют к иглотерапевтам. Что касается сравнения фиктивной акупунктуры, наш мета-анализ 12 исследований показал, что иглоукалывание значительно превосходит различные формы фиктивных вмешательств с умеренным эффектом 0,55, что позволяет предположить, что иглоукалывание - это нечто большее, чем плацебо. Что касается сравнения иглоукалывания с антидепрессантами СИОЗС в сочетании с антидепрессантами СИОЗС в сравнении с антидепрессантами только СИОЗС, наш метаанализ 17 исследований показал умеренный или большой и значительный эффект 0,83, что указывает на потенциальную роль иглоукалывания в более регулярном применении в качестве дополнения к СИОЗС в случаях, когда СИОЗС признаны неэффективными или плохо переносимыми.

Наш обзор является первым, в котором исследуется корреляция между общим количеством процедур и величиной эффекта, и мы пришли к выводу, что при проведении иглоукалывания в клинических условиях, по-видимому, есть преимущества в более длительных курсах лечения. Мы обнаружили тенденцию между увеличением частоты лечения и снижением тяжести депрессии. Количество исследований, в которых проводилось менее двух процедур в неделю или более пяти, было небольшим, и добавление дополнительных исследований с такой частотой лечения может изменить этот результат. В целом, по-видимому, общее количество процедур играет большую роль в снижении депрессии, чем частота проведения этих процедур.

4.2. Сильные и слабые стороны

Этот обзор и метаанализ имели несколько сильных сторон. Использование баз данных на английском, китайском и корейском языках позволило получить доступ к публикациям на трех наиболее распространенных языках для исследований в области акупунктуры. В большинстве включенных исследований для оценки тяжести депрессии использовались показатели клинического исхода, а там, где приводились множественные результаты, предпочтение отдавалось оценочным шкалам. По сравнению с самым последним Кокрейновским обзором иглоукалывания при депрессии [18], в рамках которого поиск по базам данных проводился только до июня 2016 года, настоящий обзор отличается несколькими важными аспектами. Этот обзор включает исследования, опубликованные до декабря 2018 года, повышает клиническую значимость, включая только пациентов с депрессией в качестве основного представления, включает показатель оценки качества иглоукалывания, предоставляемого в форме шкалы НИКМАНА, и исследует влияние различных компонентов дозировки на клинические исходы, связанные с депрессией.

С точки зрения ограничений этого мета-анализа, преимущества, которые мы наблюдали, относятся только к результатам в конце лечения. Не было достаточных доказательств, чтобы определить, была ли польза устойчивой из-за небольшого числа исследований (n = 2) который проводил какое-либо последующее наблюдение после судебного разбирательства. Ключевым предостережением в отношении общих выводов является уровень риска предвзятости по семи областям риска предвзятости. Ни одно исследование не было оценено как имеющее низкий риск предвзятости во всех областях. Только четыре исследования были идентифицированы как имеющие низкий риск предвзятости по крайней мере в пяти из этих областей. Более того, возможность передачи результатов может быть поставлена под угрозу из-за преобладания исследований из Китая. Только семь из 29 исследований были проведены в других странах, а именно в США, Великобритании и Австралии. Размеры эффекта были больше в Китае, что может быть объяснено значительно более частым режимом лечения и значительно большим общим количеством сеансов. Среднее общее количество проведенных процедур было в два раза больше в Китае по сравнению с другими странами, а средняя частота лечения была намного выше, при этом лечение проводилось со средней частотой каждые два дня в Китае, по сравнению с раз в неделю. Высокий риск смещения связан с большими размерами эффекта [68], поэтому альтернативная точка зрения заключается в том, что высокий риск предвзятости в исследованиях в Китае может объяснить более значительные наблюдаемые эффекты. Процент исследований, оцененных как имеющие низкий риск предвзятости в пяти или более областях, проведенных в Китае, составил 14% (3/22), в то время как в других странах этот показатель составил 57% (4/7).

Настоящий обзор выявил умеренные или большие размеры эффекта при добавлении иглоукалывания к антидепрессантам первой линии, таким как СИОЗС. Люди, предпочитающие альтернативные методы лечения, могут предпочесть иглоукалывание другим дополнительным методам, таким как средство, стабилизирующее настроение, такое как литий. Однако ограничения исследований, связанных с иглоукалыванием и антидепрессантами, особенно высокий риск предвзятости из-за отсутствия ослепления, опровергают этот вывод. Следует также отметить, что все испытания, связанные с иглоукалыванием по сравнению только с СИОЗС, проводились в Китае. Более того, ослепление для тех участников, которые участвовали в сравнении "иглоукалывание плюс лекарства" и "только лекарства", не проводилось. Это отсутствие ослепления, вероятно, усилит неспецифические эффекты / эффекты внимания у тех, кто находится в группе лечения, и может привести к переоценке величины эффекта. Аналогичным образом, отчеты о состоянии ослепления тех клиницистов, которые проводили оценку депрессии, часто были неясными, и это также может привести к переоценке величины эффекта.

4.3. Последствия для исследований и практики

Что касается последствий для исследований, то особое требование заключается в проведении более качественных рандомизированных контрольных исследований для оценки эффективности иглоукалывания при лечении депрессии. Такие исследования должны разрабатываться с низким риском предвзятости, с достаточно большими размерами выборки, чтобы быть достаточно мощными, с достаточно длительным наблюдением после окончания лечения, в идеале в течение 12 месяцев после рандомизации, и с достаточным количеством проведенных сеансов лечения. Было бы полезно провести дополнительные исследования дозировки иглоукалывания с целью прояснения того, что включает в себя достаточное количество сеансов иглоукалывания для среднего пациента. Что касается планов исследований, этот обзор подчеркнул необходимость более практических исследований, в которых основным сравнительным критерием является обычное лечение или обычный уход, поскольку только одно исследование [36] включал сравнение обычного ухода. Необходимы дополнительные испытания такого типа для моделирования реальных условий и в разных странах. Результаты этих исследований предоставят важные доказательства для пациентов при рассмотрении варианта иглоукалывания, для врачей при рассмотрении вопроса о направлении своих пациентов к иглотерапевту, для лиц, принимающих решения, при рассмотрении вопроса о выделении ресурсов для финансирования лечения психического здоровья, а также для политиков при рассмотрении вопросов политики здравоохранения, связанных с депрессией. Более того, такие прагматичные проекты обеспечивают идеальную основу для параллельного анализа экономической эффективности, тем самым поддерживая принятие решений, связанных с экономикой.

Что касается последствий для клинической практики, результаты этого обзора дают некоторую ограниченную поддержку иглоукалыванию как лечению депрессии. Большинству пациентов с депрессией будут предложены антидепрессанты SSRI или SNRI в качестве лечения первой линии, и наши данные показывают, что умеренный эффект связан с иглоукалыванием, проводимым для этой группы пациентов. Меньшая величина эффекта в одном исследовании была обнаружена, когда иглоукалывание плюс обычный уход сравнивались с обычным уходом в одиночку. Разница может быть частично объяснена тем, что все первые исследования проводились в Китае, где было проведено значительно больше сеансов лечения, а во втором исследовании, проведенном в первичной медико-санитарной помощи в Великобритании, участвовали только те пациенты, у которых была депрессия от умеренной до тяжелой степени, и которые в основном получали только одно лечение в неделю. Остается много вопросов без ответа относительно того, что можно считать оптимальной акупунктурой, включая количество сеансов, частоту сеансов, диагностические рамки, гибкость точечных назначений, роль теоретически обоснованных рекомендаций по образу жизни, а также вовлеченность и самоэффективность пациента. Мануальная иглоукалывание показала больший эффект, чем электроакупунктура, по сравнению как с мнимыми, так и с препаратами СИОЗС / SNRI. Это неожиданное открытие, потому что по сравнению с ручной иглоукалыванием, электроакупунктура, как считалось, обеспечивает большую "дозу" иглоукалывания в результате продолжительности и интенсивности стимуляции [69]. Подобно нашим выводам в этом отношении, доказательства дополнительных преимуществ добавления электростимуляции к иглоукалыванию неясны, когда результаты не связаны с болью [69,70].

Остаются и другие вопросы без ответа относительно того, какие пациенты могут счесть иглоукалывание наиболее полезным с точки зрения тяжести депрессии, независимо от того, принимают они антидепрессанты или нет, и последствий сопутствующей патологии. Мы знаем, что когда пациент находится в депрессии, он часто испытывает целый ряд других симптомов, обычно хроническую боль, бессонницу, расстройства пищеварения и низкий уровень энергии. Как правило, традиционный иглотерапевт принимает во внимание этот спектр симптомов при составлении плана лечения [71]. В случаях, когда множественная заболеваемость с точки зрения биомедицины воспринимается как проблематичная, необходимы исследования, чтобы подтвердить или иным образом, обеспечивает ли многогранное лечение иглоукалыванием полезное единое методическое решение.

5. Выводы

Иглоукалывание показало клинически значимые преимущества в снижении тяжести депрессии в конце лечения по сравнению с фиктивной иглоукалыванием, обычным уходом и в качестве дополнительного лечения к антидепрессантам. Высокий риск предвзятого отношения к ослеплению участников в большинстве исследований означает, что эти результаты следует интерпретировать с осторожностью. Как общее количество процедур, так и частота лечения могут играть определенную роль в исходах, связанных с депрессией. Клиническая значимость этих результатов для некитайского населения требует дальнейшей интерпретации, поскольку большинство исследований проводилось в Китае, где частота лечения и общее количество процедур были значительно выше, чем в англоязычных странах, но где исследования также были оценены как имеющие более высокий риск предвзятости. Будущие исследования должны включать как краткосрочное, среднесрочное, так и долгосрочное наблюдение, чтобы определить, сохраняются ли какие-либо преимущества в отношении тяжести депрессии.

Источник:

2019 от авторов. Лицензиат MDPI, Базель, Швейцария. Эта статья является статьей открытого доступа, распространяемой в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution (CC BY). (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0 /).