Хроническая боль является наиболее распространенным осложнением у взрослых людей с серповидно-клеточной болезнью (СКБ).1 Боль оказывает глубокое влияние на качество жизни, функциональные способности и использование медицинских услуг. Клиницисты часто не справляются с хронической болью при СКД, особенно среди большого числа пациентов, которым недостаточно неопиоидных анальгетиков, и тех, у кого развилась толерантность к опиоидам. Почему мы не делаем лучше?
Мы считаем, что медицинское сообщество смотрит на боль при серповидно-клеточной анемии через неправильную призму, рассматривая ее как гематологическую проблему и упуская из виду неврологические, психологические и социальные аспекты хронической боли. Учитывая современное понимание нейропсихологии боли, система здравоохранения имеет возможность более эффективно справляться с болью при серповидно-клеточной анемии. Для этого необходимо принять более широкое понимание переживания боли и выделить достаточные ресурсы для решения ее многочисленных аспектов.
Подпишитесь на оповещения и обновления
Будьте в курсе актуальных материалов медицинского журнала Новой Англии с помощью бесплатных оповещений по электронной почте. ПОДПИСАТЬСЯ
Биопсихосоциальная модель помогает отразить опыт людей, испытывающих хроническую боль, утверждая, что биологические, нейропсихологические и социально-экологические элементы играют роль в процессах, связанных с болью. С биологической точки зрения, острые вазоокклюзивные события при СКД вызывают воспаление тканей и ноцицептивную боль. Эта концепция остается основной моделью, используемой в клинической практике для понимания боли при серповидно-клеточном синдроме и обоснования анальгетической терапии. Однако многие взрослые с СКД имеют хроническую ежедневную боль без признаков вазоокклюзионной боли. Взрослые с фенотипом хронической боли имеют повреждение нервов, хроническое воспаление и иногда центральную сенсибилизацию. У них часто наблюдается аллодиния и гипералгезия. Даже у пациентов, получивших успешные лечебные процедуры, такие как пересадка костного мозга или генная терапия, может сохраняться хроническая боль. Эти данные свидетельствуют о том, что хроническая боль у взрослых с СКД носит комплексный характер и что модель, основанная главным образом на гематологических процессах, неадекватна для ее понимания и лечения. Хроническая боль, на которую влияют нейропсихологические факторы, характерна для многих болезненных процессов, и за последнее десятилетие медицина продвинулась в понимании основ этого типа боли. Длительные или повторяющиеся эпизоды ноцицептивной боли приводят к нейронным изменениям, которые повышают болевую чувствительность, усиливают предвкушение и неприятие боли и заставляют синаптические сети, участвующие в эмоциях и познании, отдавать предпочтение болевым стимулам перед приятными. Кроме того, эмоциональная травма, связанная с болью, пережитой в единичном случае, может усилить негативные эмоции во время будущих эпизодов. Все эти факторы способствуют субъективному переживанию боли как длительной, постоянной, непреодолимой и неотложной, даже в отсутствие ноцицептивных стимулов. Как этот опыт отражается в обычных сценариях оказания медицинской помощи? Один гипотетический пример включает взрослого человека с СКД, который получает длительную опиоидную терапию и поступает в отделение неотложной помощи с сильной болью. Если она выглядит в тяжелом состоянии, а диагностические тесты указывают на острую вазоокклюзионную боль, ее, вероятно, госпитализируют для лечения и назначат анальгетики в дозе, позволяющей снять боль. Если у нее нет ожидаемых признаков дистресса, и если ее лабораторные анализы не подтверждают диагноз вазоокклюзионного события, то велика вероятность того, что на нее навесят ярлык "ищущей наркотики. Этот ярлык, делегитимизирующий рассказ пациента о своей боли, обладает большой силой. После того, как на пациента навесят ярлык "ищущего наркотики", его могут отправить домой без лечения по усмотрению врача. Этот сценарий иллюстрирует, почему опора на гематологическую модель боли при серповидно-клеточной анемии не дает достаточного руководства для принятия клинических решений. Преувеличивает или фальсифицирует ли пациент боль, если нет очевидного ноцицептивного стимула? Заслуживает ли пациент агрессивного лечения боли? Поможет ли опиоидное лечение пациенту или усилит пагубную зависимость? Гематологическая модель не учитывает факторы, влияющие на боль, которые возникают в результате переживания различных форм структурного насилия, включая структурного насилия, включая историческое неравенство, травмы и расизм. Эти факторы влияют не только на жизненные обстоятельства взрослых с СКД, но и на нейроанатомию и синаптическую обработку, которые лежат в основе их переживания боли. Исторически сложилось так, что взрослые с СКД, большинство из которых составляют цветные люди, недолечивались от хронической боли. В 20 веке медицина безосновательно утверждала, что цветные люди менее чувствительны к боли, чем белые. В сегодняшнем жаргоне такие ярлыки, как "искатель лекарств" и "чрезмерный потребитель", служат для минимизации боли при серповидно-клеточной анемии и отвергают субъективный опыт пациента. В полуструктурированных интервью, проведенных одной из наших групп, взрослые с СКД сообщили о глубоком дистрессе, связанном с тем, что должно было бы стать мощным актом самопомощи: обращение в больницу за парентеральным введением опиоидов при вспышках боли. Они также сообщили, что расизм и предвзятое отношение к больным СКД вплетены в их клинические встречи. Эти результаты, совпадающие с данными других исследователей,2 указывают на фундаментальное противоречие. Взрослые с СКД вынуждены искать средства для снятия острой боли в системе здравоохранения, где доминируют белые. Система может произвольно удовлетворить или отклонить их просьбу об обезболивании - реальность, которая воплощает расизм, поскольку такие встречи характеризуются властью белых над телами цветных людей. Такой опыт глубоко травмирует пациентов. Вредные последствия того, что система здравоохранения игнорирует боль взрослых людей с СКД, выходят за рамки непосредственного отсутствия обезболивания у пациентов. Неуверенность в доступности лечения заставляет пациентов тратить больше когнитивных ресурсов и, на поведенческом уровне, больше времени и усилий на получение обезболивания. С неврологической точки зрения, повторяющиеся неудачи в попытках снять боль усиливают осознание, внимание и дистресс, вызванные ноцицептивными стимулами, и приводят к длительному снижению порога восприятия боли. Негативный или непредсказуемый опыт поиска обезболивания усиливает нейронные процессы, которые приводят к хронической боли. Кроме того, эмоции играют важную роль в обучении. Единичный опыт, вызывающий эмоциональную травму, может значительно усилить степень дистресса, связанного с последующими эпизодами боли.3. Взрослые пациенты с СКД стремятся к облегчению боли, которая часто бывает мучительной. Опиоиды продолжают занимать центральное место в лечении острой и хронической боли у людей с СКВ, что отражено в последних рекомендациях Американского общества гематологов по лечению боли. Лечение должно проводиться тщательно, чтобы избежать гипералгезии, тахифилаксии, неудачного лечения, привыкания и случайной передозировки. Обеспечивая взрослым с СКД надежный и беспрепятственный доступ к фармакотерапии, мы также должны предложить им более широкий спектр стратегий, основанных на растущем понимании медициной нейропсихологических основ хронической боли.4 Наши пациенты говорят нам, что они хотят получить план лечения боли, включающий эмоциональную поддержку, подтверждение, когнитивные стратегии и фармакотерапию. Вмешательства, включающие когнитивно-поведенческие методы, обучение управлению болью на основе осознанности и многопрофильные командные подходы позволили уменьшить боль, связанную с другими хроническими заболеваниями. Многоуровневые вмешательства, которые являются частью модели управления болью, ориентированной на пациента, могут представлять собой более эффективный подход к улучшению качества жизни людей с СКД и хронической болью (см. вставку).5. КОМПОНЕНТЫ БИОПСИХОСОЦИАЛЬНОГО ПОДХОДА К ЛЕЧЕНИЮ БОЛИ ПРИ СКД.*
-Обучение управлению болью на основе осознанности, помогающее людям распознавать болевые триггеры и модулировать эмоциональные и физические реакции на боль.
-Образовательные стратегии, позволяющие взрослым с СКД распознавать и изменять личные и общественные условия, усиливающие боль. - Варианты включения психологических услуг в зависимости от потребностей пациента, включая когнитивную и диалектическую поведенческую терапию, долгосрочную психотерапию, консультирование по вопросам зависимости и более интенсивные методы лечения, когда это оправдано. - Клинический подход к лечению боли, основанный на принятии и подтверждении субъективного ощущения боли пациентом, основной целью которого является удовлетворительное обезболивание, а не нормирование опиоидов.
-Оперативный и беспрепятственный доступ к лечению острой боли в амбулаторных инфузионных центрах, отделениях неотложной помощи и в стационарных условиях, когда это необходимо.-Уважительное, сострадательное и учитывающее травмы лечение в рамках всей системы здравоохранения с признанием того, что СКД относится к наиболее болезненным из всех состояний здоровья. *SCD означает серповидно-клеточную болезнь.
В целом, медицинскому сообществу необходимо признать, что взаимодействие пациентов с системой здравоохранения создает дистресс и усиливает боль, и предпринять шаги по исправлению нарушенных процессов оказания помощи. Барьеры, задержки и неопределенность, с которыми сталкиваются взрослые с СКД при получении доступа к обезболиванию, в конечном итоге усиливают их боль и повышают актуальность поведения, направленного на избегание боли, подрывая при этом цели как пациента, так и учреждения.
Описанные выше подходы потребуют значительных инвестиций в систему здравоохранения. Мы считаем, что такие инвестиции оправданы для улучшения качества обслуживания взрослых с СКД, которые страдают пожизненным, изнурительным заболеванием. Если мы сможем помочь им эффективно решать многие аспекты их хронической боли, они могут начать воспринимать систему здравоохранения как ресурс в управлении
