Опросы о психическом здоровье подростков могут недооценивать отчаяние мальчиков.
Подростки в Соединенных Штатах переживают кризис. Эта новость стала еще более убедительной в начале этого года после публикации результатов общенационального репрезентативного исследования, показавшего, что более половины девочек-старшеклассниц сообщили о постоянном чувстве "грусти или безнадежности" - обычные слова, используемые для выявления депрессии. Почти треть мальчиков-подростков сообщили о таких же чувствах.
"Ни у кого не все в порядке", - говорит психолог Кэтлин Этье. Она возглавляет Отдел подросткового и школьного здоровья Центра по контролю и профилактике заболеваний США, который с 1991 года курирует проводимое раз в два года исследование поведения молодежи с риском для здоровья.
Во время последнего цикла сбора данных осенью 2021 года более 17 000 студентов из 31 штата ответили примерно на 100 вопросов, касающихся психического здоровья, суицидальных мыслей и поведения, сексуального поведения, употребления психоактивных веществ и опыта насилия.
Один график, в частности, привлек значительное внимание СМИ. С 2011 по 2021 год уровень постоянной грусти или безнадежности у мальчиков вырос на 8 процентных пунктов, с 21 до 29 процентов. У девочек этот показатель вырос на 21 процентный пункт, с 36 до 57 процентов.
По мнению исследователей, некоторые из этих различий могут быть вызваны тем, что девочки в США сталкиваются с уникальными стрессовыми факторами. По сравнению с мальчиками, девочки более склонны испытывать психические расстройства из-за использования социальных сетей, чаще подвергаются сексуальному насилию и имеют дело с политическим климатом, который часто враждебен правам женщин (SN: 7/16/22 & 7/30/22, p. 6).
Однако разрыв между мальчиками и девочками может быть не таким большим, как показывают цифры. Депрессия у мальчиков и мужчин проявляется иначе, чем у девочек и женщин, о чем свидетельствуют все новые данные. Девочки более склонны к интернализации чувств, в то время как мальчики - к их экстернализации. Например, вместо того, чтобы плакать, когда им плохо, мальчики могут вести себя раздраженно или выходить из себя. Или они могут совершать рискованные, импульсивные или даже насильственные действия. Направленные вовнутрь термины, такие как "печаль" и "безнадежность", упускают эти более типично мужские тенденции. А мужские нормы, которые приравнивают грусть к слабости, могут привести к тому, что мужчины, испытывающие эти эмоции, не захотят признаваться в них даже в анонимном опросе.
Следовательно, инструменты скрининга, такие как те, что используются в исследовании CDC, могут пропустить депрессию примерно у 1 из 10 мужчин, как показывают исследования.
"Нам нужно больше признать, что мальчики и мужчины, некоторые из них, а не все, страдают", - говорит клинический психолог Район МакДермотт из Университета Южной Алабамы в Мобиле. "И мы упускаем их. Мы упускаем их в наших оценках, и мы упускаем их в наших обсуждениях".
Диагностика депрессии у мальчиков и мужчин
Идея диагностировать депрессию у мужчин не нова. Взять хотя бы то, что произошло на шведском острове Готланд. В 1960-х и 70-х годах там был высокий уровень самоубийств. Поэтому в 1983 году представители здравоохранения запустили образовательную программу для врачей Готланда по лечению депрессии и профилактике самоубийств.
Поначалу программа выглядела ошеломляюще успешной. Общий уровень самоубийств на острове снизился с примерно 20 из каждых 100 000 человек в 1982 году до примерно 7 из каждых 100 000 человек к 1985 году, сообщили исследователи в 1992 году в журнале Acta Psychiatrica Scandinavica.
Однако последующий, более глубокий анализ показал, что это снижение почти полностью произошло среди женщин. За 2,5 года до и после программы число женщин, умирающих от самоубийства, сократилось с 11 до двух, в то время как число мужчин, умирающих от самоубийства, в основном оставалось неизменным, наблюдалось незначительное снижение с 16 до 15.
По мнению Вольфганга Рутца, в то время психиатра из больницы Готланда, в 1996 году в журнале Nordic Journal of Psychiatry, мужчины, страдающие от мыслей о самоубийстве, реже обращаются за помощью и чаще игнорируют симптомы депрессии. Врачи заметили, например, что мужчины, страдающие депрессией, часто не проявляют классических симптомов, таких как грусть, а наоборот, становятся враждебными, импульсивными и агрессивными.
Рутц подозревал, что такое гендерное неравенство в диагностике и лечении может быть причиной того, что в то время в Швеции у мужчин диагностировали депрессию в два раза реже, чем у женщин, а умирали от самоубийства в пять раз чаще. Без явных признаков депрессии, отметил Рутц, для стороннего наблюдателя многие мужские самоубийства происходят, казалось бы, без предупреждения.
"Критерии депрессии, которые сегодня преподаются в психиатрических учебниках и диагностических руководствах и которые также использовались в Готландском проекте, кажутся недостаточными для выявления типично мужского способа проявления депрессии", - писал Рутц.
В дальнейшем Рутц разработал скрининговый инструмент для выявления мужской депрессии, который проложил путь для более современных инструментов, специфичных для мужчин. К ним относится Шкала риска мужской депрессии, разработанная Саймоном Райсом, клиническим психологом из Orygen, австралийского некоммерческого исследовательского, клинического и пропагандистского института, занимающегося вопросами психического здоровья молодежи.
Шкала фокусируется на подавлении эмоций, гневе и агрессии; употреблении наркотиков и алкоголя; соматических симптомах, таких как беспокойство по поводу сна и секса; и рискованном поведении. Участники оценивают различные утверждения, например, как часто они подавляют негативные чувства, испытывают трудности с управлением гневом или употребляют наркотики для временного облегчения. Ни один из вопросов не спрашивает о печали или безнадежности.
Исследования показывают, что некоторые мужчины соответствуют критериям депрессии по шкале риска мужской депрессии, но не по более традиционным шкалам. В ходе недавнего исследования 1000 канадских мужчин Райс и его коллеги обнаружили, что 80 респондентов, или 8 процентов, соответствуют критериям депрессии только по традиционной шкале, которая включает вопрос о том, как часто респондент чувствовал себя "подавленным, подавленным или безнадежным". Кроме того, 120 респондентов, или 12 процентов, соответствовали критериям по обеим шкалам. Но 110 респондентов, или 11 процентов, соответствовали критериям депрессии только по мужской шкале, сообщила группа в 2020 году в журнале Journal of Mental Health.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что если бы в опросник CDC "Поведение молодежи в условиях риска" был включен вопрос о депрессии, специфичный для мужчин, то гендерный разрыв все равно бы существовал, но, возможно, в меньшей степени.
Слишком много мальчиков и мужчин страдают молча, говорит Райс, который также является главным научным сотрудником Университета Мельбурна. Десять или 11 процентов пропущенных случаев "могут показаться небольшим процентом", - говорит он, - "но на уровне населения это огромная цифра".
Это депрессия или что-то другое?
Идея о том, что поведение и агрессия могут иногда являться симптомами депрессии, остается спорной.
CDC, по словам Этье, опирался на обширные исследования при формулировке вопроса о депрессии, который звучит следующим образом: "В течение последних 12 месяцев чувствовали ли вы когда-нибудь такую грусть или безнадежность почти каждый день в течение двух или более недель подряд, что перестали заниматься привычными делами?".
"Этот пункт на самом деле довольно хорошо предсказывает, у кого есть депрессивные симптомы", - говорит Этье, добавляя, что такая точность справедлива как для девочек, так и для мальчиков.
Это не означает, что мальчики не испытывают трудностей, говорит Итье. Анекдотически, например, учителя сообщают о всплеске поведенческих проблем в своих классах, особенно среди мальчиков. Но, по словам Итье, такое поведение не свидетельствует о депрессии, а является символом более широкого кризиса психического здоровья подростков.
Это может показаться нелогичным. Если мальчики расстроены, почему бы не назвать их депрессивными? По словам Этье, постановка правильного диагноза имеет большое значение для соответствующего лечения и будущих результатов для здоровья. "Мы знаем, что депрессивные симптомы в подростковом возрасте имеют долгосрочные последствия для здоровья и психического здоровья. Я не знаю, что исследования столь же убедительны в отношении поведенческих проблем в классе".
По мнению МакДермотта, изучающего трудности измерения депрессии, такие поведенческие проблемы могут свидетельствовать о других расстройствах, в первую очередь о синдроме дефицита внимания/гиперактивности. Но он не сомневается, что некоторые из этих мальчиков страдают депрессией. "Трудно сказать со стопроцентной уверенностью, что все мальчики, которые ведут себя агрессивно, испытывают депрессию, но можно с уверенностью сказать, что многие из них ее испытывают", - говорит он.
По словам Макдермотта, основные симптомы депрессии, как внутренние, так и внешние, одинаковы у мужчин и женщин. Но по шкале депрессии, сфокусированной на интернализирующих симптомах, таких как грусть или безнадежность, мужчина с депрессией в среднем набирает меньше баллов, чем женщина с такой же депрессией.
Почему эти исходные показатели различаются в зависимости от пола, не совсем понятно, говорит Макдермотт. Но когда речь идет о безнадежности, есть основания полагать, что мальчики могут иногда подавлять эти чувства в соответствии с мужскими нормами, которые не поощряют уязвимость. Рассмотрим результаты обзора 74 исследований с общим объемом выборки более 19 000 участников из США, опубликованные в 2017 году в журнале Journal of Counseling Psychology. Высокие баллы по шкале, измеряющей соответствие западным мужским нормам, таким как эмоциональный контроль, уверенность в себе и власть над женщинами, были связаны с худшим психическим здоровьем, включая депрессию, и снижением вероятности обращения за помощью.
Гендерные нормы укореняются в подростковом возрасте, говорит Лесли Адамс, исследователь поведения из Университета Джона Хопкинса. Именно в это время мальчики действительно впитывают послания о мужественности от друзей, семьи и социальных сетей. "Одобрение чувств грусти и безнадежности идет вразрез с этими заученными общими сценариями", - говорит Адамс.
Эти мужские сценарии плохо изучены, говорят Адамс и другие исследователи мужского психического здоровья, потому что большинство гендерных исследований посвящено девочкам и женщинам.
Например, возьмем исследование использования социальных сетей. Этье указывает на популярность мужчин, пропагандирующих в социальных сетях пагубное отношение к женщинам, таких как TikToker Эндрю Тейт, который недавно был арестован в Румынии по подозрению в торговле людьми. По словам Этье, анекдотически Тейт и подобные ему авторитеты - это один из способов, с помощью которого мальчики начинают понимать мир, но данные о влиянии социальных сетей на мальчиков очень скудны.
"Мы много внимания уделяем тому, как социальные сети влияют на девочек в плане образа тела", - говорит она. "Я не думаю, что мы уделяем достаточно внимания тому, что показывают мальчикам".
Образовавшийся пробел в знаниях о жизни мальчиков влияет на все общество. "Трудно представить, что мы можем эффективно решать проблемы здоровья мальчиков и юношей, добиваться гендерного равенства для девочек и девушек или прав для лесбиянок, геев, бисексуалов и трансгендеров, не решая проблемы мужской идентичности, которую принимают мальчики в подростковом возрасте", - написала группа экспертов в области педиатрического здравоохранения в комментарии, опубликованном в 2018 году в журнале Journal of Adolescent Health.
Связь депрессии с самоубийством
Как Рутц заметил на острове Готланд, отсутствие депрессии у мальчиков и мужчин может сопровождаться высокими ставками.
"Депрессия может проявляться по-разному... помимо грусти и безнадежности", - говорит Адамс. "Когда мы не оцениваем другие способы проявления депрессии, это приводит к последствиям. Одно из них - самоубийство".
Адамс подозревает, что та же тенденция рассматривать депрессию как внутреннюю эмоцию также влияет на то, как исследователи спрашивают о самоубийстве. Например, вопрос о том, кто задумывался о самоубийстве или составил план, как это делает Центр по контролю и профилактике заболеваний в своем опросе молодежи, отражает убеждение, что респондент размышляет и думает о будущем. "Для мальчиков [самоубийство] может не иметь такого линейного пути", - говорит Адамс. "Нам не хватает... импульсивности".
Это может помочь объяснить, почему в опросе CDC девочки-подростки сообщили о более высоком уровне суицидальных мыслей, планирования и попыток, чем мальчики, несмотря на то, что мальчики умирают от самоубийства с большей частотой. Предварительные федеральные данные показывают, что в 2021 году примерно 6 из каждых 100 000 девочек в возрасте от 15 до 24 лет умерли от самоубийства. Это по сравнению с примерно 24 из каждых 100 000 мальчиков того же возраста. С 2020 по 2021 год уровень самоубийств в этой возрастной группе вырос на 5 процентов среди девочек по сравнению с 8 процентами среди мальчиков.
Здесь может сыграть роль доступ к оружию. На каждые 10 процентов увеличения числа владельцев огнестрельного оружия в штате, уровень самоубийств среди молодежи увеличивается примерно на 27 процентов, сообщили исследователи в 2019 году в Американском журнале профилактической медицины. А вероятность самоубийства из оружия у мальчиков в семь раз выше, чем у девочек, говорится в докладе организации Everytown for Gun Safety, занимающейся профилактикой насилия с применением оружия, за 2022 год.
По словам Адамса и других исследователей, пропущенная депрессия у мальчиков может помочь объяснить давний исследовательский вопрос: Почему у женщин чаще диагностируют депрессию, наиболее распространенный предвестник самоубийства, в то время как мужчины умирают от самоубийства чаще?
По словам Адамса, один из путей продвижения вперед заключается в том, чтобы не ограничиваться грустью и безнадежностью как показателями депрессии. Как насчет импульсивности, конфликтов с другими людьми или социальной замкнутости? Возможно, эти симптомы служат лучшими косвенными признаками депрессии - и суицидальных мыслей - у мужчин, говорит она.
Понимание других косвенных признаков может защитить от вреда не только людей, страдающих депрессией, но и общество в целом, предполагает другое направление исследований. Сина Фазель, судебный психиатр из Оксфордского университета, и ее коллеги начали изучать данные из шведских реестров пациентов, чтобы выяснить, связана ли депрессия с агрессивным поведением. Их реестр включал около 47 000 взрослых с диагнозом депрессии в период с 2001 по 2009 год и почти 900 000 человек без такого диагноза.
Люди с депрессией в три раза чаще совершали насильственные преступления, такие как нападение, поджог или сексуальное преступление, чем люди без депрессии, сообщила группа в 2015 году в журнале Lancet Psychiatry.
Чтобы исключить генетические или экологические различия, группа исследовала братьев и сестер. Люди с депрессией в два раза чаще совершали насильственные преступления, чем их братья и сестры без депрессии. Фазель и другая группа исследователей сообщили об аналогичной связи между депрессией и насилием среди подростков и молодых взрослых в 2017 году в журнале Американской академии детской и подростковой психиатрии.
Связь между насилием и депрессией была обнаружена как у мужчин, так и у женщин. Но поскольку мужчины совершают большинство насильственных преступлений, отсутствие депрессии у мужчин вызывает беспокойство, говорит Фазель.
Однако он подчеркивает важность того, что такие результаты следует рассматривать в перспективе. Например, его предыдущая работа показала, что за 13-летний период в Швеции было совершено 450 насильственных преступлений на 10 000 человек. Из них 24 преступления были совершены людьми с тяжелыми психическими заболеваниями. "При наличии оружия и психических заболеваний, - говорит Фазель, - вероятность убить себя гораздо выше, чем вероятность убить кого-то другого".
Изменение взглядов на депрессию
Идея о том, что депрессия может выглядеть по-разному у мужчин и женщин - не говоря уже о различиях, обусловленных другими демографическими факторами (SN: 2/11/23, p. 18) - набирает обороты.
Например, в пересмотренном в 2022 году Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (DSM), справочнике Американской психиатрической ассоциации, признаются гендерные различия в депрессии. Авторы пересмотра отмечают, что по сравнению с женщинами, страдающими депрессией, мужчины, страдающие депрессией, как правило, сообщают о "большей частоте и интенсивности дезадаптивных стратегий самоконтроля и решения проблем, включая злоупотребление алкоголем или другими наркотиками, рискованное поведение и плохой контроль импульсов".
Еще до пересмотра DSM включал "раздражительное настроение" как признак депрессии у подростков. Таким образом, и возраст, и пол подростков потенциально влияют на то, как у них проявляется депрессия.
Даже если идея о том, что депрессия по-разному проявляется у мальчиков и девочек, получит более широкое признание, на изменение опроса о рискованном поведении молодежи потребуется время. Если достаточное количество экспертов выразит обеспокоенность по поводу того, как задаются вопросы, связанные с психическим здоровьем, то CDC сможет внести изменения в опросник не раньше, чем к 2025 году, сообщил представитель CDC изданию Science News.
Но эксперты, с которыми я беседовал, надеются, что такие изменения просочатся в другие основные исследования. Даже добавление одного слова в вопросы, например, вопрос о раздражительности в дополнение к грусти и безнадежности, может выявить огромное количество депрессивных мальчиков, которые в противном случае могут казаться нормальными, утверждают эти исследователи.
Подобные изменения, - говорит Райс, - "могут стать переломным моментом в выявлении депрессии у мальчиков [и] молодых мужчин".
