Любопытная вещь, всякий раз, когда грядут какие-то общественно значимые события, внимание населения, причем подогреваемое СМИ и высказываниями должностных лиц, законодателей, обозревателей, аналитиков, а то и просто зевак на улице, обращается к вопросам здоровья и с роковой неизбежностью, к медицине, а вернее, к ее носителям - врачам, или еще шире – медикам вообще. Оно и понятно, в основе биологической сущности человека три базовых инстинкта. Самый сильный – инстинкт самосохранения. Каждый человек хочет жить долго, не болея, а потому все, что несет скрытую или явную угрозу этому – требует спасения, защиты, помощи, профилактики, лечения. Это и физические недуги, а в последнее время и психосоматические расстройства, которые очень часто несут в себе эмоцию тревоги, витального страха, непонимания того, что с человеком происходит.
Когда человек испытывает неопределенность от определения, что с ним будет дальше, когда он в каждом незначительном расстройстве видит признаки смертельной болезни, тогда ловкая афера с угрозой «свиного гриппа» и возможности «профилактики» его «Арбидолом» и масками быстро опустошает кошельки доверчивых простофиль! Всегда в этой связи вспоминаю сказку про Буратино, когда его облапошивают кот и лиса! Еще тридцать лет назад Всемирная организация здравоохранения определила здоровье как состояние, позволяющее населению вести продуктивный в социальном и экономическом плане образ жизни. При этом эксперты ВОЗ определили показатели для формирования здоровья:
1) Процент валового национального продукта, идущего на здравоохранение;
2) Доступность первичной медико-санитарной помощи;
3) Безопасное водоснабжение населения;
4) Процент лиц, подвергнутых иммунизации против инфекционных болезней;
5) Состояние питания детей (процент детей, родившихся с массой тела менее
2500 г.);
6) Уровень детской смертности и продолжительности предстоящей жизни.
Были в этом перечне и другие факторы, но они менее интересны. Так как же рассматривать здоровье? Если со «стороны» патологии, то его будут характеризовать уровень заболеваемости, смертности и т.д., а если со стороны здоровья – то это состояние, формируемое здоровым образом жизни. Социалгигиенисты предлагают понятие «потенциал общественного здоровья» как меры количества и качества здоровья людей, накопленного обществом и его резервов, создаваемых активным, здоровым образом жизни. Получается, что главными угрозами здоровью являются нездоровый образ жизни, загрязнение окружающей среды, генетический риск и…неудовлетворительное состояние организации здравоохранения (Ю.П.Лисицын, 1992). Образ жизни и окружающая среда отвечают за 50% здоровья, наследственность за 15-20% и деятельность органов и учреждений здравоохранения – лишь за 10-15%.
А остальные факторы: биологические (микробы, вирусы), химические, физические, психические и т.д. – суть непосредственные причины болезней. Теперь существует больше трех тысяч (!) генетических факторов риска развития болезней. А знает ли «простой россиянин» о них? Знает он о том, что «отец пропивает печень своего сына»? Десять главных факторов риска ССЗ: курение, гиподинамия, АГ, несбалансированное питание и избыточная масса тела, стрессы, злоупотребление алкоголем и т.д.-известны ли они тем, кто усиленно критикует медицину? Тридцать пять лет назад статистика давала 40-50% здоровых в Советском Союзе, двадцать лет назад их было уже 25%. Людей, имевших факторы риска, но не утративших способность к труду тогда было еще 25%. А оставшаяся половина? Больные! Причем из них половина была компенсированными, а половина – декомпенсированными, нуждающимися в стационарном лечении. Подумать только – четверть населения должна была улечься в стационар! Данные Ю.П.Лисицына у меня сомнений не вызывают, вызывает вопрос другое – вся эта словесная риторика о том, что мы беспощадной рукой будем, понимаете ли, «вышибать», карать, бороться и т.д. Помните героя Папанова из фильма «Берегись автомобиля», когда он своего зятя, которого играет А.Миронов, постоянно язвит и обличает! Похожая ситуация! Но позвольте, российское здравоохранение сейчас функционирует по принципу обращаемости, т.е. факт заболевания пришедшего в поликлинику уже свершился. Дело сделано, печень посажена, легкие прокурены, геморрой от сидячего образа жизни заработан. Лечите меня, граждане!
Вы помните происхождение слова «диспансер», от чего произошла «диспансеризация»? С французского «dispensaire» переводится как «опекать» или «распределять». Значит «диспансеризация» - опека или распределение. В идеальном смысле это синтез профилактики и лечения. Но профилактика в общественном смысле это санитарное просвещение, воспитание и формирование здорового образа жизни, которые должны проводиться с больным, его семьей и…работодателем (если он этого захочет!). Попыток диспансеризации в советское время было, как известно, девять. Но поскольку итогом диспансеризации должно быть всеобщее здоровье, то совершенно ясно, что здесь мы облажались – «…заманчивым перспективам не суждено было сбыться. Желаемое не стало действительным». Сейчас, надо полагать, должен произойти «последний и решительный бой». Если и она не удастся, боюсь потом уже диспансеризацию будет не с кем проводить… Но понятно, что от деятельности здравоохранения со всеми натяжками и перетяжками здоровье населения зависит максимум на 8-10%! Здоровье каждого и всех это: социально-экономические условия (ужасные), экологическая среда (мерзопакостная) и поведение, образ жизни самих людей (без комментариев). А что это значит? А это значит, что россияне никогда не будут настолько здоровы, что бы им были не нужны врачи, лекарства и больницы. «Светлого завтра» не будет, причем никогда. Почему так пессимистично? А посмотрите на российскую историю? Из всех вариантов всегда выбирался такой: хотели как лучше, а получалось как всегда! Бессмертный афоризм В.С.Черномырдина! До сих пор простых, быстрых и всесторонних методов обследования населения – хрустальной мечты апологетов диспансеризации нет, а как, собственно говоря, провести ее с большей пользой?
Что это – скрининговый поиск болезней? Определение нагрузочных функциональных проб? Донозологическая диагностика? Пока не ясно. Но ясно другое – диспансеризация должна иметь мажорное звучание. Как это? Это когда человек не боится, что у него что-то найдут и дадут ему совет как правильно жить! Да не просто жить, а приносить радость другим и ощущать эту радость самому! Как прекрасно и какой утопией в нашей депрессивно-тревожной, авиакатастрофично-пожарно-тонущей реальности все это выглядит! Но беспокоит другое, никто не говорит о реальной картине с заболеваемостью и смертностью (крошечное повышение рождаемости приводится как радостный факт равный ликвидации, по крайней мере, полиомиелита или оспы!) и о том, что «переводить стрелки» на здравоохранение как единственного виновника всех наших бед просто неумно. Народ не будет размышлять над этим, но науськивать граждан на людей в белых халатах (что и делается) недальновидно и беспомощно.
Все равно другой медицины нет, в платных центрах работают те же врачи, что и в муниципальных! Не потому гипертоник болеет, что к врачу попасть не может, а потому что только 10-12 % гипертоников лечатся регулярно, а не от случая к случаю, когда заболит голова. Снизится ли уровень глюкозы, если диабетик будет днями просиживать на прием к эндокринологу, а сам никакую диету, конечно, не соблюдает? Уменьшится ли количество приступов астмы, если каждую неделю ходить к пульмонологу, продолжая при этом нещадно чадить сигаретой? Будут ли меньше болеть суставы, если не снижать массу тела, не носить наколенник, не пользоваться тростью? Во всем мире глюкометр, тонометр и пикфлюометр – средства контроля пациентом своего состояния. Нет, мы пойдем в поликлинику измерять давление! Диета, двигательный режим, уход за больными родственниками, а не спихивание их в стационар.
Но ведь это от бедности: на какие шиши нанимать сиделку, как питаться рационально (чем рациональней, тем дороже), как избавиться от тоски, от депрессии, от тревоги? Где они, психотерапевты? Зато есть или алкоголь или феназепам, в два счета делающий человека дураком. Раньше предлагали такое понятие как «медицинская активность». Она включала в себя медицинскую грамотность, формирование гигиенических привычек и т.д.
Но все это должен делать кто? Участковый врач, центр медицинской профилактики или ведущая программы «Здоровье», на примере свитера объясняющая, что такое обрезание? Вот и получается, что здоровье не может служить критерием для оценки конечного результата деятельности медицинских работников, хотя СМИ долдонят об обратном. «Накат» на медицину, постоянно обыгрываемый тезис: «людей не удовлетворяет качество медицинской помощи и культура медиков» обмусоливается уже с конца 80-х гг. Ответ на это – идея о враче общей практики, но когда посчитали стоимость офиса и всего прочего, тема со страниц СМИ как-то тихо исчезла. Но ведь уже давно Хайнц Вуори предложил оценивать качество медицинской помощи по достаточно простым критериям:
1) Эффективность – соотношение между фактическим воздействием и максимальным, возможным в идеальных условиях;
2) Экономичность – соотношение между фактическим воздействием службы или программы и ее стоимостью (история с закупкой компьютерных томографов и прочего весьма показательна!);
3) Адекватность – насколько удовлетворяются потребности населения;
4) Научно-технический уровень - степень использования (применения) при оказании медицинской помощи имеющихся знаний и техники.
Это нам не подошло по многим причинам, и мы пошли по пути формирования клинико-статистических групп (Йельский университет) и стандартов. Это вещь тоже опасная и обоюдоострая - что если (по объективным причинам) стандарт не может быть выполнен? Повод - то для жалобы все равно остается. Но вот, что поражает особенно: о врачах и медицине берутся рассуждать все, критиковать, обличать, выступать с гневными филиппиками. Если кто-то из врачей начинает рассуждать о кино, истории, политике или сельском хозяйстве, то это считается дилетантскими конфабуляциями, а если какой-то «политик» районного масштаба лихо навешивает ярлыки и демонизирует врачебную аудиторию, то это нормально, хотя все понимают, все просто – скоро очередные выборы!
Как дружно подхватили идею о перинатальных центрах, забыв банальную статистику советских времена. Чем больше будет перинатальных центров, тем меньше младенческая смертность? Но позвольте, врачей в Японии (акушеров-гинекологов, неонатологов и т.п.) было меньше в 2,5 раза, чем у нас, но и младенческая смертность в пять раз меньше! У американцев есть такое выражение: «Ток-шоу развлекают публику «ценностями зла» (у нас – «Пусть говорят» - ярчайший пример!). Но ведь и американцы не могут ответить на вопрос, что такое эти программы – уродливые шоу, использующие своих участников и провоцирующие зрителей на грязные слова и поступки, или это вполне оправданная форма представлений, когда люди узнают о жизни других то, что иначе бы не узнали, но должны были бы знать? Как бы то ни было, шоу это одно, а СМИ – продукт более длительного использования, чем телепрограмма, а значит и на сознание действует более длительно.
Что это значит практически: статья о «плохом» (по мнению СМИ) враче отпугивает читателей от медицины вообще, они теряют время, запускают болезнь, но что самое прискорбное, в этом потом все равно обвиняют врачей! Давно пора обывателю понять, что любая газетенка ради красного словца не пожалеет и родного отца, лишь бы удержать (о увеличении уже и речь не идет, спросите у киоскеров, сколько газет они возвращают?) тиражи (а поднимаются только цены!). Почему явный непрофессионализм (перепутанные имена, фотографии, чудовищные опечатки, тенденциозное передергивание фактов, искажение контекста и т.д.) в журналистике дефектом и не считается, а служит лишь поводом для стеба, и медицину можно «крыть» как угодно? «Телевидение – как топор, можно храм построить, а можно человека насмерть зарубить»,-написал один талантливый журналист, но поскольку наши «журналисты», особенно провинциальные, не знают, что такое диффамация, боятся им нечего. Особенно если это касается рядовых врачей, а не высоких чиновников. Бояться надо читателям. Боятся всякий раз, когда они читают очередное вранье об «оборотнях в белых халатах» !
