Как проверить качество медицинской помощи по ОМС: права пациента и роль страховой компании

Кто контролирует качество медицинской помощи по ОМС?

Контроль за соблюдением объёмов, сроков, условий и качества медицинской помощи в рамках ОМС осуществляется в первую очередь страховыми медицинскими организациями (СМО).

Именно они, согласно законодательству, обязаны проводить контрольно-экспертные мероприятия.

Федеральный фонд ОМС отвечает за проверку помощи, оказанной в федеральных медицинских учреждениях, а территориальные фонды — за случаи, когда пациент получал лечение за пределами своего региона.

В системе ОМС применяются два ключевых вида контроля:

1. Медико-экономическая экспертиза — проверяет соответствие предоставленной помощи данным из медицинской документации. Её цель — выявить нарушения доступности, например, превышение сроков ожидания приёма или обследования.

2. Экспертиза качества медицинской помощи — наиболее значимый и глубокий вид контроля. Её проводят высококвалифицированные врачи-эксперты со стажем не менее 10 лет и дополнительным обучением.

Эта экспертиза позволяет установить причинно-следственную связь между действиями (или бездействием) медработников и ухудшением состояния пациента.

Что проверяется в ходе экспертизы качества?

Экспертиза оценивает:

-Своевременность оказания помощи;

-Правильность выбора методов диагностики, лечения и реабилитации;

-Достижение запланированного результата лечения.

-Если в ходе проверки выявляются нарушения, к медицинской организации применяются финансовые санкции — деньги за некачественную помощь не выплачиваются.

Когда проводится обязательная экспертиза?

Экспертиза качества проводится обязательно в следующих случаях:

-При поступлении жалобы от пациента на качество или доступность помощи;

-При летальных исходах;

-При нарушениях в онкологической помощи, особенно при применении лекарственной противоопухолевой терапии.

-Каждый год СМО проводят экспертизу около 30 миллионов случаев медицинской помощи. По данным Всероссийского союза страховщиков, ежегодно выявляется около 2 миллионов нарушений качества. Наиболее частые из них:

-Невыполнение необходимых обследований;

-Преждевременная выписка из стационара;

-Нарушения преемственности между врачами и учреждениями;

-Госпитализация в непрофильное отделение;

-Неадекватная лекарственная терапия.

Как инициировать проверку?

Если вы сомневаетесь в качестве полученной помощи, необходимо обратиться в свою страховую медицинскую организацию — ту, которая выдала вам полис ОМС. Для этого нужно подать письменное обращение с изложением сути претензии. Страховая компания обязана рассмотреть обращение в течение 30 дней, а при необходимости срок может быть продлён ещё на 30 дней.

По итогам проверки вам направят официальный ответ с результатами экспертизы. Это документ, который имеет юридическое значение и может быть использован как доказательство при урегулировании спора с медицинской организацией.

Что делать с результатом экспертизы?

Результат экспертизы — это ваш инструмент реализации интересов. Вы вправе использовать его:

-Для досудебного урегулирования спора — направить претензию в медучреждение;

-Для обращения в суд, если медорганизация отказывается признать вину.

Как отмечают эксперты, в подавляющем большинстве случаев обоснованные жалобы решаются без суда. Медицинские учреждения, увидев выводы экспертизы, соглашаются с претензией и добровольно компенсируют ущерб. Это выгодно всем сторонам: пациент получает справедливое решение, а учреждение избегает судебных издержек и репутационных потерь.

В практике защиты прав пациентов часты ситуации, когда человек переживает, злится, чувствует себя обманутым — и совершенно справедливо. Однако в гражданском судебном процессе или при досудебном урегулировании спора решающее значение имеют не эмоции, а доказательства.

Многие пациенты ошибочно полагают, что для обращения в суд им нужно самостоятельно проходить судебно-медицинскую экспертизу. Это не так. Страховая медицинская организация уже проводит экспертную оценку качества помощи — и делает это бесплатно. Полученный вывод экспертизы — это официальный документ, который суды принимают как доказательство.

Ключевое преимущество системы ОМС в том, что доступ к медицинской экспертизе — бесплатный и гарантированный. Пациент не должен платить за доказательства своей правоты. Достаточно грамотно оформить обращение в страховую компанию и настойчиво отстаивать свои права.

Таким образом полис ОМС — это не просто документ, предоставляющий доступ к бесплатной медицинской помощи, но и инструмент защиты здоровья и прав.

Если БУЗ заключение медицинской экспертизы с выявленными нарушениями не оспорило (такой механизм в ОМС существует), значит оно с ним согласилось со всеми вытекающими последствиями.

https://dzen.ru/a/aJRyR0LImykZd2xY