Девятнадцатый век дал врачебному сообществу не только выстукивание и выслушивание, но и два других необходимых атрибута врачебной практики – термометр и спирометр. Это уже были инструменты, которые позволяли опираться не на часто эфемерные и трудноуловимые звуковые феномены, а на твердые количественные и притом клинически важные показатели. С их появлением температуру перестали определять наощупь, а свеча перестала быть «спирометром» (больного просили ее задуть, и по расстоянию от губ до пламени судили о снижении мощности выдоха и, стало быть, об ограничении функции внешнего дыхания)!
С давних времен и вплоть до XIX века врачи традиционно придавали большое значение лихорадке, вкладывая в понятие лихорадочного симптомокомплекса больше, чем простое повышение температуры, которое определялось прикладыванием руки к поверхности тела больного! Синдром лихорадки мог включать в себя гиперемию лица, учащение пульса и дыхания, боль в мышцах, помутнение сознания, вплоть до сопора и т. д. Лихорадка объединяла все заболевания, сопровождающиеся повышением температуры тела, прежде всего тифы, столь распространенные тогда, малярию, легочный туберкулез и т.д. Даже трудно было сказать, что оценивалось более субъективно: лихорадка или пресловутые «качества» пульса.
Отсюда понятна необходимость разработки и «пульсовых часов», которые предложил Д. Флойер, и термометров с адекватной методикой термометрии, ведь лишь А. де-Гаен говорил, что прикосновением он не хуже определяет температуру, чем термометром и кто-бы осмелился с ним спорить! Разработкой методов измерения температуры первыми занялись в начале XVIII века немецкий физик Д. Фаренгейт (Gabriel Daniel Fahrenheit (1686-1736), предложивший в 1709 г. спиртовой, а в 1714 г.- ртутный термометр и «шкалу Фаренгейта», в которой температура таяния льда и кипения воды был разделена 180 делениями, лед, соответственно, таял при 32 0 F, а вода кипела при 212 0 F; шведский астроном, геолог и метеоролог A. Цельсий (Anders Celsius,1701-1744), который предложил «перевернутую» температурную шкалу (температура кипения была принята за 0, а температура плавления льда при нормальном давлении за 100, которую в 1745 году, уже после смерти Цельсия «перевернул» К. Линней), и французский естествоиспытатель А. Реомюр (René Antoine Ferchault de Réaumur (1683- 1757), который предложил свой спиртовой термометр в 1730 г. Шкала инструмента разделялась точками кипения и замерзания воды и разделялась на 80 градусов.
Это привело потом к известной путанице: во Франции и Германии использовалась шкала Цельсия, в Англии и США – Фаренгейта, в Восточной и Юго-Восточной Европе – Реомюра. Первым обратил внимание на возможность использования термометрии в клинике Г. Бургаве. Его идея была подхвачена верными «оруженосцами» Г. Ван-Свитеном и А. Де-Гаеном. Ван-Свитен, идя по стопам Фаренгейта, рекомендовал измерять температуру тела в подмышечной области и в полости рта, но систематически этим занялся де-Гаен, который отметил колебания температуры в зависимости от времени суток, возраста и диагноза больного, обнаружил несоответствие пульса и температуры при некоторых болезнях и влияние на нее лекарств. Он описал различия в ощущениях пациента и фактической температурой тела.
Однако наблюдения де-Гаена прошли для медицинского сообщества столь же незамеченными, как и перкуссия Ауэнбруггера. Кстати говоря, термометрия была не менее далека от заветов Гиппократа, чем выстукивание, но это де-Гаена не смущало! Термометрия была первой попыткой стандартизации в медицине, отражая желание врачей перейти от определения качества к количеству. Несколько английских врачей, современников де-Гаена: C. Blagden, J. Fordace, J. Danks провели эксперименты по изучению температуры тела на животных. Эксперименты на человеке и животных проводили Д. Хантер (John Hunter,1728-1793) и Д. Курри (James Currie,1756-1805). Последний изучал эффект теплых и холодных ванн, дигиталиса, опиума, алкоголя и диеты при «тифозной лихорадке». Он был «отцом» модного вплоть до конца XIX века метода лечения лихорадочных болезней холодными ваннами. Д. Курри использовал «маленький и чувствительный термометр» длиной 6,7 дюймов и измерял температуру в подмышечной впадине и в полости рта! Примечательно, что Курри уже пытался найти корреляцию между температурой и пульсом, но получил странное соотношение - выходило, что при повышении температуры на один градус пульс у его больных учащался всего на три удара!
Соотношением пульса, температуры и частоты дыхательных движений интересовался и знаменитый Джон Чейн из Дублина (помните «дыхание Чейн-Стокса»?) Однако, сложная процедура термометрии и отсутствие сколько-нибудь убедительных теоретических предпосылок делали измерение температуры скорее причудливым ритуалом, чем устойчивым элементом врачебной практики, хотя на термометрию обратили внимание такие видные врачи, как Г. Андраль (Gabriel Andral,1797-1876) и А. Роже (Henri Roger,1809-1891). Был среди них и талантливый ученик П. Луи, А. Донне (Alfred Donné, 1801-1878), который опубликовал в 1835 г. работу, посвященную термометрии. Это было обстоятельное и систематизированное исследование соотношения температуры, пульса и частоты дыхания у больных с лихорадочными состояниями. Донне использовал термометр собственной конструкции и измерял температуру в подмышечной впадине в течение 10-15 минут (пять минут требовалось на «уравновешивание» ртути). Нормальная температура у его больных равнялась 98,4 градуса Фаренгейта (36,90 С).
Донне не нашел никакой закономерности в соотношении пульса и температуры у здоровых, но они закономерно изменялись у больных, хотя были и исключения. Результаты, полученные А. Донне, подтверждали целесообразность применения «охладителей» для лихорадящих больных, используемых в то время: безмясной диеты, холодных ванн и, конечно, кровопускания! Это, собственно и было целью его работы: определить наиболее рациональные «антифлогистические» методы лечения. Любопытно, что в опытах Донне частота дыхания даже больше коррелировала с лихорадкой, чем пульс (J. Estes, 1991). Надо сказать, что А. Донне вообще любопытная фигура. Он закончил медицинский факультет в Париже в 1829 г., и в 1831 г. стал доктором медицины. А. Донне преподавал микроскопию студентам в госпитале Шарите, занимал различные административные должности (субинспектор и главный инспектор медицины, ректор академии в Страсбурге, затем в Монпелье). Он был плодовитым автором различных медицинских журналов и прославился своей длительной полемикой с Франсуа Араго (1786-1853).
Донне занимался изучением клеток крови и советовал… отказаться от порочной практики приглашения к грудным детям кормилиц! В 1845 году он описал трихомонаду (Донне был первым, кто описал живой микроорганизм как источник патологии). Но куда важнее было то, что А. Донне вместе с Ж. Фуко (Jean Bernard Leon Foucalt,1819-1869) издал в 1839 году цитологический атлас, где впервые были использованы прообразы современных микрофотографий – микродагерротипы. Эта оригинальная методика Донне и Фуко была запатентована в 1840 г. в Париже.
Однако ранние работы по термометрии не обратили на себя внимания врачей, но вот на сцене появились Л. Траубе и К. Вундерлих, тоже, кстати говоря, ученик П. Луи! В течение длительного времени дигиталис использовался при лихорадке как жаропонижающее средство, и Л. Траубе решил изучить механизм его действия в этом случае, для чего ему было необходимо с максимальной точностью проводить измерение температуры крайне неуклюжим и неудобным термометром Фаренгейта. Первым делом Л. Траубе (истинный ученый!) постарался максимально стандартизировать процедуру: он помещал ртутный резервуар термометра в тщательно высушенную подмышечную впадину больного, рука которого, согнутая в локте под прямым углом, помещалась кистью на подложечную область. После десяти минут измерения (такой термометр не был максимальным и не позволял «удержать» уровень ртути после окончания измерения!) температура фиксировалась врачом каждые пять минут до того момента, когда ртуть уже больше не поднималась. Это занимало 25-35 минут, а иногда больше (L. Traube,1867). В 1851 г. исследованием температуры у здоровых и больных занялся известный немецкий дерматолог и сифилидолог, ассистент П. Крукенберга, будущий директор клиники сифилиса в госпитале Шарите, Ф. Бареншпрунг (Friedrich Wilhelm Felix von Bärensprung,1822-1864).
Наверное, он был единственным из известных клиницистов, кто утонул во время морского путешествия (случайное падение за борт, самоубийство?) Но наибольшая заслуга в области клинической термометрии принадлежит К. Вундерлиху (Carl Reinhold August Wunderlich,1815–1877). Он закончил медицинский факультет Тюбингенского университета, был другом детства В. Гризингера. В 1838 г. стал доктором медицины, совершил поездку в клиники Парижа (где учился у П. Луи), затем работал в Штуттгарте. В 1840 г. вернулся в Тюбинген, совершил новую поездку в клиники Вены, позже написал интересную работу «Вена и Париж», в которой, в частности, сравнивал анамнез и объективные методы исследования: «Объективные симптомы, симптомы, которые мы обнаруживаем у больного сами, анализируются в мозгу. То, что пациент сообщает нам, также анализируется. Такой двойной путь и обязательно двойной нереален. И даже если мы абсолютно доверяем пациенту, его способности наблюдать и передавать свои ощущения, мы не должны забывать, что его восприятие и оценки могут меняться под влиянием болезни, и я даже предположу, что много факторов, сознательных и подсознательных, заставит пациента или подчеркивать, или минимизировать, или искажать его оценку своего состояния так, что расспрос вместо выяснения уведет нас от истины» (K.Wunderlich,1974). Там же он говорит о «новой венской школе» в противовес «старой» школе Ван-Свитена!
К. Вундерлих был ассистентом профессора Г. Германа (Georg Heermann, 1807-1844), а после того как тот тяжело заболел, стал его преемником (1843), в 1846 г. был назначен ординарным профессором и директором клиники внутренних болезней в Тюбингене. В 1850 г. приглашен на такую же должность в Лейпцигский университет, где стал преемником известного клинициста И. Оппольцера (Johann von Oppolzer,1808-1871) на посту профессора и директора университетской клиники Св. Якова. К. Вундерлих читал лекции по частной патологии и терапии, психиатрии, бальнеологии и истории медицины. Но самыми главными были его лекции по клинической термометрии.
Необыкновенно работоспособный, К. Вундерлих имел обширную частную практику и фактически был «главным врачом» Лейпцига. Он отверг приглашение на университетскую кафедру в Бреслау, отказался от поста лейб-медика и должности президента медицинской коллегии в Дрездене. В 1866 г. во время эпидемии холеры в Лейпциге и во время франко-прусской войны 1870-71 гг. проявил себя как энергичный организатор. К. Вундерлих имел репутацию выдающегося диагноста и клинического преподавателя, но его главной заслугой считается все-таки клиническая термометрия. Вместе с В. Гризингером в1842 г. он основал журнал «Архив физиологической медицины», обозначивший наступление естественно-научной эпохи. Именно в этом журнале он впервые опубликовал свой главный труд «Ueber das Verhalten der Eigennwarme in kranheiten».
Примечательно, что Вундерлих процитировал работы Курри и Донне, но не включил ни одного из полученных ими количественных результатов! К. Вундерлих подошел к делу необычайно серьезно. Позже он написал: «В моих больничных палатах не было пациентов, у которых не была измерена температура. Сначала это производилось два раза в день, в течение последующих десяти лет ее измеряли 4-6 раз в день в случае лихорадочных болезней, а иногда и чаще». Измерение температуры могло продолжаться до 30 минут! Задается справедливый вопрос: почему больные соглашались на эту утомительную манипуляцию, что бы удовлетворить любопытство врача? Нет, все проще: тогдашние немецкие госпитали были прибежищем для малоимущих представителей рабочего класса (в России существовало название «больница для чернорабочих), пребывание которых в больнице оплачивалось через страховую кассу. Страховые кассы просто покупали для больных некоторое количество «медицины» (как страховые фонды сейчас). Университетские врачи раньше не очень стремились в больницы, хотя больные там были разнообразным и «терпеливым материалом», но они очень стремились вернуться к труду или просто убежать из больницы!
Если раньше врачи полагались на данные расспроса, то в середине XIX века всё стали считать, в том числе и время пребывания в стационаре. Врач начал дорожить временем, и на путанные и многословные словоизвержения больных он уже не стал полагаться. Простонародную речь надо было перетолковать на медицинский язык, что было далеко не просто. «Академическое высокомерие и социальное отчуждение, образованный доктор и малограмотный пролетарий»,- вот в чем была проблема (G.Jorland et.al.,2005). Для врачей у больничной койки пациенты оставались в значительной степени «немыми», как для ветеринара! В частной практике другое дело – больные были более грамотные, платежеспособные и с ними надо было обращаться учтиво. Маловразумительную речь в клиниках заменили медицинской технологией – Вундерлих больше времени провел за вычерчиванием кривых лихорадки, чем собственно у постели больных! Он говорил, что кривая температуры больного дает ему гораздо больше для диагноза, чем беседа с ним!
Взгляд врачей, что «…продолжительные расспросы больного являются потерей времени, нужного для точной диагностики, был характерен для той эпохи, видевшей главную задачу в объективной диагностике и претендовавшей сделать медицину точной естественнонаучной дисциплиной. Диагноз мыслился наподобие физического или химического эксперимента, как логический результат цифровых данных» (г. Бергман, 1936). Однако уже в 1869 году Ф. Нимейер говорил, что он «часто скрыл бы от больных температуру тела по причине гуманности, так как они знали, что более высокая и длительная лихорадка частые предшественники смерти»…
Было и еще одно обстоятельство: в условиях страховой медицины ориентир на жалобы больного (субъективные или лукавые!) приводил к прямым убыткам для страховой компании, и объективизация болезни переходила уже в финансовую плоскость! Такой «твердый» (позже больные научились фальсифицировать и его!) показатель как температура давал врачам страховых компаний большой козырь: при нормализации температуры больной считался выздоровевшим и отправлялся на работу. И жалобы уже большой роли не играли!
интересно!