Медицинская реабилитация после урологической операции и ожидание гистологии: где проходит граница законности

Фотография создана автором статьи и публикуется впервые. Любое заимствование данного изображения запрещено!

Ситуации, когда пациент после урологической операции (удаление кисты яичка, сопутствующий подострый эпидидимит) длительно остается в стационаре «в ожидании гистологии», встречаются нередко.

На практике возникает конфликт между медицинской необходимостью долечивания и формальным отказом в реабилитации (или продлении нетрудоспособности) под предлогом «нормального» гистологического результата. Настоящая статья научно и юридически разграничивает:

1) лечение и наблюдение в стационаре;

2) медицинскую реабилитацию;

3) продление временной нетрудоспособности (для гражданских пациентов);

4) отпуск по болезни (для военнослужащих).

Исходные факты типичны.

Пациент прооперирован, выявлено и удалено дополнительное образование, материал направлен на гистологию; стационарное пребывание растянулось на месяц до получения заключения. На дату выписки сохраняются воспаление, болевой синдром, признаки продолжающегося подострого эпидидимита (известно, что его терапия может занимать месяцы).

Администрация стационара устно сообщает: при «нормальной» гистологии реабилитация «не положена», а месяц ожидания считают «реабилитацией».

По закону пациент имеет право на профилактику, диагностику, лечение и медицинскую реабилитацию в надлежащих условиях («Пациент имеет право на… медицинскую реабилитацию…»).

Медицинская реабилитация — это не ожидание результатов анализов, а активный комплекс вмешательств:

«Медицинская реабилитация представляет собой комплекс мероприятий… направленных на восстановление/компенсацию функций…»

Порядок организации реабилитации для взрослых установлен Приказом Минздрава № 788н. В нем прямо закреплено, что реабилитация проводится по этапам и командой специалистов с индивидуальным планом:

«Медицинская реабилитация осуществляется в три этапа.»
kurort.minzdrav.gov.ru

«…формирование и реализация индивидуального плана медицинской реабилитации (ИПМР)» возлагаются на мультидисциплинарную команду.
kurort.minzdrav.gov.ru

Наконец, первый этап реабилитации в раннем послеоперационном периоде — это ежедневные занятия определенной продолжительности, а не «пребывание в ожидании»:

«…в раннем послеоперационном периоде… ежедневно, продолжительностью не менее 1 часа, но не более 3 часов.»

Вывод:

Зачитывать пассивное ожидание гистологии как реабилитацию — юридически некорректно: отсутствуют обязательные признаки (этапность, ИПМР, целенаправленные мероприятия и их фиксация).

Кто принимает решение: врачебная комиссия (ВК) и документирование

Решение о сложных вопросах лечения и медицинской реабилитации принимает врачебная комиссия; ее решения оформляются протоколом и вносятся в меддокументацию:

«Врачебная комиссия… для… принятия решений… по вопросам… медицинской реабилитации… Решение врачебной комиссии оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию пациента.»
minzdrav.gov.ru

Пациент вправе знакомиться с меддокументацией и получать выписки и копии:

«Пациент… имеет право… получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки…»
minzdrav.gov.ru

Вывод: отказ «устно» без протокола ВК — ненадлежащая форма. Правильная процедура — созыв ВК, мотивированное решение и запись в истории болезни.

Временная нетрудоспособность (гражданские пациенты)

Продление больничного регулируется порядком выдачи и оформления листков нетрудоспособности. Общее правило:

— Врач единолично выдает больничный до 15 дней;

— Свыше этого срока продлевает врачебная комиссия.

Эти пороги и роль ВК подтверждаются разъясняющими материалами и ведомственными источниками (включая СФР):

«До 15 дней — единолично врачом… Продление принимает врачебная комиссия…»
Социальный фонд России

Вывод: наличие сохраняющегося воспаления и боли — медицинское основание для продления нетрудоспособности по решению ВК; «нормальная» гистология сама по себе не означает выздоровления и не отменяет реабилитационных показаний.

Военнослужащие: отпуск по болезни и ВВК

Если пациент — военнослужащий, вопрос решается не «реабилитацией», а отпуском по болезни. Основание прямо установлено Положением о порядке прохождения военной службы:

«Отпуск по болезни предоставляется военнослужащему на основании заключения военно-врачебной комиссии…» (п. 7 ст. 31).

Военно-врачебная экспертиза и ВВК действуют по Положению, утвержденному Постановлением Правительства РФ № 565; документ регулярно обновляется

Само Положение № 565 закрепляет институт ВВК:
«…создаются военно-врачебные комиссии…» (о создании ВВК).

Вывод: засчитывать «ожидание гистологии» в счет отпуска по болезни без заключения ВВК — неправомерно. Нужна категория годности и заключение ВВК; при временной негодности применяется отпуск по болезни на срок, определенный заключением.

Практические рекомендации (алгоритм действий)

1. Запросите документы.

Письменно потребуйте: выписку из истории болезни, протокол ВК (если заседание было), рекомендации по реабилитации/продолжению лечения, обоснование отказа. Основание — право на документы (ст. 22 ч. 5 323-ФЗ).

2. Инициируйте врачебную комиссию.

Подайте заявление на имя руководителя медорганизации о созыве ВК по вопросам:

а) наличия показаний к реабилитации по 788н;

б) продления листка нетрудоспособности (для гражданских);

в) направления на ВВК/выдачи заключения (для военнослужащих). Решение ВК должно быть письменным и в медкарте (ст. 48 323-ФЗ).

3. Сошлитесь на критерии реабилитации.

Требуйте оценки по шкале реабилитационной маршрутизации, формирования ИПМР, указания этапа и условий (стационар/дневной стационар/амбулаторно), как предписывает 788н.

4. Гражданские пациенты — продление больничного.

Если симптомы сохраняются, настаивайте на продлении по решению ВК свыше 15 дней; ссылочно укажите на действующие разъяснения и официальное опубликование порядка.

5. Военнослужащие — заключение ВВК и отпуск по болезни.

Попросите проведение военно-врачебной экспертизы и выдачу заключения; на его основании командование оформляет отпуск по болезни (п. 7 ст. 31 Положения № 1237; Положение о ВВЭ № 565).

6. Обжалование.

При отказе — письменная жалоба руководителю медорганизации и в страховую медорганизацию по ОМС; далее — территориальный орган Росздравнадзора. Основание — право на медицинскую помощь и ее надлежащее организационное обеспечение (ст. 19, 37 323-ФЗ).

Заключение

Ожидание результатов гистологии само по себе не образует медицинской реабилитации и не может «засчитываться» вместо нее. Реабилитация — это совокупность активных мероприятий, выполняемых по индивидуальному плану и фиксируемых в документах, а решение о ее проведении и объеме принимает врачебная комиссия с обязательным протоколом. Для гражданских пациентов при сохраняющемся воспалении и болевом синдроме действует механизм продления временной нетрудоспособности по решению ВК; для военнослужащих — отпуск по болезни только на основании заключения ВВК. Любые устные отказы без протокола комиссии — процессуально уязвимы и подлежат обжалованию.