Оказание высокотехнологичной медицинской помощи, предоставление квоты на лечение. Возмещение вреда.

Высокотехнологичная медицинская помощь. Предоставление квоты на лечение

Высокотехнологичная медицинская помощь (далее – ВМП) является частью специализированной медицинской помощи. Она включает в себя применение сложных и (или) уникальных, а также ресурсоемких методов лечения.

Финансовое обеспечение оказания гражданам высокотехнологичной медицинской помощи, включенной в программу обязательного медицинского страхования, осуществляется за счет субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Финансовое обеспечение оказания гражданам высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в программу обязательного медицинского страхования, осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, а также за счет средств бюджета субъекта РФ. ВМП оказывается в соответствии с перечнем видов ВМП, установленным программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Законодательное регулирование предоставления ВМП составляют следующие акты:

-Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - ФЗ № 323-ФЗ);

-Приказ Минздрава России от 02.12.2014 № 796 н «Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи» (далее – --Приказ Минздрава РФ № 796 н);

-Приказ Минздрава РФ от 29.12.2014 № 930 н «Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы» (далее – Приказ Минздрава РФ № 930 н);

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

Особенностями оказания ВМП по сравнению с другими видами медицинской помощи, перечисленными в ФЗ № 323-ФЗ, является ее высокая стоимость, ограниченное количество квот на ее оказание, закрытый перечень медицинских организаций, в которых она может быть оказана бесплатно. Стоит отметить и длительные сроки ожидания оказания ВМП, которые могут достигать нескольких лет.

В целях выявления проблем, с которыми сталкиваются граждане и медицинские организации при оказании ВМП, был проведен мониторинг правоприменения судебных решений судов общей юрисдикции и арбитражных судов.

Мониторинг правоприменения позволил выявить следующие проблемы:

-Возмещение вреда причиненного потерпевшему страховыми организациями либо причинителем вреда (действие п. 1 ст. 1085 ГК РФ);

-Возмещение вреда, вызванного несчастным случаем на производстве, работодателем и ФСС РФ;

-Обжалование решений комиссии органа управления здравоохранением субъекта РФ (далее - ОУЗ субъекта РФ), комиссии принимающий организации, оказывающей ВМП, об отказе в предоставлении ВМП (Приказ Минздрава РФ № 930 н);

-Нарушение права на получение информации о возможности получить ВМП бесплатно (п.3 ч.1 ст. 79 ФЗ № 323-ФЗ).

Оплата услуг при оказании медицинскими организациями ВМП в экстренной форме.

Большинство споров, связанных с взысканием пострадавшими денежных средств, затраченных ими на получение ВМП, связано с исками пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) к страховым организациям. В случаях, когда требования гражданина обращены непосредственно к причинителю вреда, суд заменяет ответчика в процессе на страховую организацию причинителя вреда. Повреждения, которые возникают в результате ДТП, с наибольшей вероятностью вызывают необходимость оказания пострадавшему ВМП, в том числе в экстренном порядке. Часто пострадавшие предпочитают самостоятельно оплатить оказание им ВМП, а затем обращаются в страховую организацию причинителя вреда о возмещении стоимости лечения. Однако страховые организации на основании п. 1 ст. 1085 ГК РФ отказывают гражданам в оплате лечения, так как такое лечение они могли получить на основании квоты.

Далее граждане обращаются в суд с требованием о возмещении вреда, причиненного здоровью. Практика показывает, что выводы судов о том, могла ли помощь быть предоставлена за счет квот, имеет ли право гражданин на возмещение стоимости лечения, не являются однообразными, зависят от конкретной, анализируемой судом, ситуации. В судебной практике наиболее распространено мнение о том, что страховая организация обязана в любом случае оплатить оказание гражданину ВМП в экстренной форме.

Медицинские организации также могут назначать пациенту лекарственные средства, медицинские изделия, которые он вправе приобрести за свой счет, так как они имеют большую доказанную эффективность и требуют меньшего периода лечения и реабилитации по сравнению с лекарствами и изделиями, которые предоставляются бесплатно. Кроме того, проведение операции за свой счет может быть вызвано срочностью ситуации, риском невосполнимой потери здоровья. В таких случаях суд оценивает каждый отдельный случай и в соответствии с п. 27 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.2010 № 1 решает о взыскании в пользу потерпевшего расходов на лечение, если потерпевший нуждался в медицинской помощи, имел право на ее бесплатное получение, но фактически лишен был возможности получить медицинскую помощь качественно и своевременно.

В судебной практике речь обычно идет о своевременности оказания ВМП. Например, когда пациенту лечащим врачом рекомендовано оперативное вмешательство с учетом характера травмы и возраста (Определение Санкт-Петербургского городского суда по делу № 3-14984/13 от 10 октября 2013 г.).

Однако иногда граждане получают ВМП за границей, впоследствии пытаясь взыскать стоимость лечения, например, со страховой организации причинителя вреда, обосновывая необходимость лечения за границей тем, что в РФ не могла быть оказана помощь качественно (Определение Рязанского областного суда по делу № 33-845 от 22 апреля 2015 г.). Для того чтобы получить лечение за границей бесплатно гражданин должен сначала попытаться получить ее в России по квоте на бесплатное оказание ВМП, затем обратиться в уполномоченные органы за направлением на лечение за границу. Только когда будут исчерпаны все возможности получения помощи в России, потерпевший вправе рассчитывать на возмещение расходов лечения заграницей с причинителя вреда. Таким образом, гражданин, который вправе сам выбирать необходимое и лучшее, по его мнению, лечение в медицинской организации, которую он также вправе выбрать по своему усмотрению в соответствии со ст. ст. 20, 21 ФЗ № 323-ФЗ, в большинстве случаев не сможет взыскать стоимость своего лечения с причинителя вреда либо его страховой организации, потому что на территории РФ он вправе получить ВМП в порядке очереди. В данном случае право на выбор медицинской организации ограничивается существующими возможными бесплатными способами лечения.

Если гражданин, как показывает правоприменительная практика, не смог получить ВМП бесплатно в связи с отказом комиссии принимающей медицинской организации в оказании ВМП, то он вправе требовать возмещения оплаты платного лечения с причинителя вреда или его страховой организации, так как фактически он был лишен права на получение ВМП бесплатно (данный вопрос будет рассмотрен далее). Однако если этому же гражданину будет оказана ВМП в медицинской организации заграницей, и он получит медицинскую помощь равную той, которую мог бы получить бесплатно, либо в большем объеме, то возможность удовлетворения его иска к причинителю вреда маловероятна, так как действует специальный порядок направления на лечение за пределы территории РФ.

В Решении Нерюнгинского городского суда Республики Саха (Якутия) по делу № 2-525/14 от 9 апреля 2014 г. указано, что после получения травмы потерпевшая самостоятельно выбрала наиболее благоприятный для нее метод лечения (ВМП), однако, не обращалась за оказанием медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований.

По некоторым видам медицинской помощи граждане могут получить направление на ВМП при наличии определенных показаний. Например, в 2013 г. Приказом Минздрава РФ от 29.12.2012 № 1629 н «Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи»[ была предусмотрена имплантация эндопротеза по квотам при неправильно сросшихся внутри и околосуставных переломов и ложных суставах. Соответственно, гражданин не мог получить имплантацию эндопротеза в остром периоде (свежий перелом), ему необходимо было ждать, чтобы перелом неправильно сросся. В Решении Ленинского районного суда г. Ульяновска по делу № 2-2110/14 от 25 марта 2014 г. суд признал, что в такой ситуации гражданин был лишен права на бесплатное оказание медицинской помощи, и страховая компания обязана оплатить лечение.

Для установления последствий ожидания получения ВМП по квоте суды назначают судебно-медицинские экспертизы. Также суды запрашивают информацию из медицинских организаций, ОУЗ субъектов РФ об очереди на оказание ВМП, из территориального фонда обязательного медицинского страхования информацию о возможности получить ВМП по квоте. Нижегородский областной суд в определении по делу № 33-4629/15 от 12 мая 2015 г. указал, что в случае ожидания бесплатного оказания ВМП (ожидание получения ВМП по разделу «эндопротезирование» составляет от 1,5 до 2 лет, очередь состоит более чем из 2000 пациентов по данным ФГБУ ННИИТО, представленным в указанном судебном решении), могли наступить последствия в виде невосполнимой потери здоровья.

Практика показывает, если гражданин был вправе рассчитывать на оказание ему ВМП бесплатно по квоте, но не обращался за ее получением, операция ему не требовалось в экстренном порядке, то в удовлетворении требований о взыскании стоимости медицинских услуг с виновного лица либо страховой организации ему будет отказано (Определение Тверского областного суда по делу № 33-4269 от 25 ноября 2014 г., Решение Каширского городского суда Московской области по делу № 2-171/14).

Потерпевший вправе потребовать непосредственно с причинителя вреда на основании п. 2 ст. 1064 ГК РФ, п. 1 ст. 1085 ГК РФ возмещения причиненного ущерба, а также компенсации морального вреда, когда в отношениях не участвует страховая организация. Потерпевший в судебном процессе также будет обязан доказать, что не имел право на бесплатное получение медицинских услуг (ВМП) либо фактически был лишен возможности получить такую помощь качественно и своевременно.

В случае если против причинителя вреда было возбуждено уголовное дело, и виновный был привлечен к уголовной ответственности, то в судебном процессе о возмещении имущественного вреда, компенсации морального вреда не нужно будет доказывать наличие вины причинителя вреда. Если уголовное дело по факту причинения вреда здоровью было прекращено за примирением сторон, причинитель вреда возместил истцу причиненный ущерб в полном объеме, это не означает, что потерпевший отказывается от своего права на возмещение вреда в будущем. При этом потерпевшему в любом случае нужно доказать невозможность получить ВМП бесплатно.

Иногда суды учитывают и длительность нахождения гражданина в очереди на получение ВМП по квоте, то есть фактор невозможности своевременно получить медицинскую помощь, что существенно снизит качество жизни пострадавшего (Определение Московского областного суда по делу № 33-26028/14 от 3 декабря 2014 н).

В судебной практике похожий характер носят и споры, связанные с требованием пострадавшего вследствие несчастного случая на производстве о возмещении расходов на лечение (в данном отчете будет рассмотрена только проблема возмещения расходов на получение ВМП).

Несчастным случаем на производстве является событие, в результате которого застрахованный получил увечье или иное повреждение здоровья при исполнении им обязанностей по трудовому договору и в иных случаях, установленных Федеральным законом от 24.07.1998 № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (далее - ФЗ № 125-ФЗ). В соответствии с абз. 5 ст. 214 ТК РФ о каждом несчастном случае на производстве работник обязан немедленно сообщить своему непосредственному или вышестоящему руководителю (если форма уведомления не установлена организацией, то в свободной форме). Работники, временная нетрудоспособность которых наступила в результате несчастного случая, не связанного с производством, имеют право на получение пособия по временной нетрудоспособности на общих основаниях, в соответствии с Федеральным законом от 29.12.2006 № 255-ФЗ «Об обязательном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» (далее ФЗ № 255-ФЗ). Если временная нетрудоспособность наступила в результате несчастного случая, который не связан с производством, работник имеет право на получение пособия по временной нетрудоспособности, на страховые выплаты от Фонда социального страхования (единовременные, ежемесячные), на оплату дополнительных расходов связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией пострадавшего работника. Оплата дополнительных расходов, за исключением оплаты расходов на лечение застрахованного непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, производится страховщиком, если учреждением медико-социальной экспертизы установлено, что застрахованный нуждается в соответствии с программой реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания в указанных видах помощи, обеспечения или ухода.

В законодательстве урегулирован вопрос о распределении расходов только в случае лечения последствий тяжелых несчастных случаев на производстве, в остальных случаев распределение расходов не урегулировано. В Определении Кемеровского областного суда по делу № 33-101 от 30 января 2014 г. суд указал, что Постановлением Правительства РФ от 15.05.2006 № 286 «Об утверждении Положения об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» не установлено, кто должен нести расходы по оплате лечения работников, с которыми произошел легкий несчастный случай. Однако из ст. 2 и ч. 1 ст. 185 Трудового кодекса РФ суд вывел, что именно работодатель обязан компенсировать вред, причиненный работнику при исполнении трудовых обязанностей в случае легкого несчастного случая на производств (в том числе если работнику показано высокотехнологичное лечение). Однако это не означает, что работник не должен доказывать, что он нуждался в медицинской помощи и не мог получить ее бесплатно.

На практике Фонд социального страхования РФ отказывается оплачивать высокотехнологичное лечение, так как застрахованному такой вид лечения мог быть оказан бесплатно при соблюдении установленного порядка направления на высокотехнологичное лечение. Главную роль в решении вопроса должен ли страховщик оплачивать лечение пострадавшему или нет, играет содержание программы реабилитации пострадавшего. Застрахованное лицо вправе за свой счет оплатить проведение операции в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи в случае, если в программе реабилитации была установлена нуждаемость в получении высокотехнологичного лечения, а затем взыскать стоимость лечения с Фонда социального страхования РФ (Определение Верховного суда Республики Татарстан по делу № 33-7100-15 от 18 мая 2015 г.).

При этом важно то, что лечение получено в сроки, установленные программой реабилитации (как правило, получить в сроки, установленные программой реабилитации, высокотехнологичное лечение в установленном порядке сложно из-за сроков его ожидания). Фонд социального страхования РФ такие расходы будет обязан возместить застрахованному лицу. В случае если пострадавший принял самостоятельное решение о получении медицинских услуг в выбранных им учреждениях вне программы реабилитации (даже если такое решение положительно скажется на его здоровье), которые он мог получить бесплатно, за свой счет, о чем подписал информированное согласие, то стоимость таких услуг ему не будет возмещена Фондом социального страхования РФ (Определение Иркутского областного суда по делу № 33-404/2015 от 22 января 2015 г.).

Помимо споров, связанных с возмещением стоимости лечения, в судебной практике распространены случаи обжалования решений комиссии ОУЗ субъекта РФ, комиссии принимающей медицинской организации, оказывающей ВМП, об отказе в оказании ВМП. Также граждане обращаются в суд о взыскании расходов на лечение с причинителя вреда при наличии отрицательного решения указанных комиссий.

ВМП оказывается в соответствии с Перечнем видов ВМП, включенных в базовую программу ОМС, и Перечнем видов ВМП, не включенных в базовую программу ОМС. Порядок организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы определен Приказом Минздрава РФ № 930 н.

Лечащий врач медицинской организации, в которой пациент проходит диагностику и лечение определяет наличие медицинских показаний для оказания ВМП. Наличие медицинских показаний подтверждается решением врачебной комиссии медицинской организации. Дальнейшее направление на ВМП определяется в зависимости от того включен вид ВМП в базовую программу обязательного медицинского страхования или нет. Если пациент направляется на оказание ВМП, которая включена в базовую программу обязательного медицинского страхования, талон на оказание ВМП оформляет принимающая организация, при этом решение об оказании ВМП принимает комиссия медицинской организации.

Другая процедура установлена для направления на оказание ВМП, не включенной в программу обязательного медицинского страхования. Талон на оказание ВМП выдает ОУЗ субъекта РФ, при этом пациенту нужно получить заключение комиссии органа исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения по отбору пациентов для оказания ВМП. Комиссия ОУЗ субъекта РФ принимает решение о наличии либо отсутствии показаний для направления пациента в принимающую медицинскую организацию. Окончательное решение о госпитализации пациента для оказания ВМП принимает врачебная комиссия принимающей медицинской организации, в которую направлен пациент. При этом из анализа Приказа Минздрава РФ № 930 н следует, что врачебная комиссия ОУЗ субъекта РФ и врачебная комиссия принимающей медицинской организации отвечают на идентичные вопросы относительно показаний пациента к оказанию ему ВМП. Таким образом, решение о направлении на ВМП может быть выдано комиссией субъекта РФ (например, при отсутствии противопоказаний), но отказано в оказании ВМП может быть на уровне медицинской организации (например, при обнаружении противопоказаний).

Таким образом, принимающая медицинская организация вправе отказать в оказании ВМП бесплатно в связи с наличием противопоказаний

Оспорить, в свою очередь, решение комиссии медицинской организации, комиссии ОУЗ субъекта, комиссии принимающей медицинской организации об отказе в оказании ВМП фактически невозможно.

Можно ли считать фактором, в связи с которым потерпевший не смог получить помощь в рамках ВМП бесплатно, не информирование его медицинской организацией о возможности получить помощь бесплатно? Может ли пациент взыскать оплату своего лечения с субъекта, который его не проинформировал (ОУЗ субъекта РФ, медицинской организации)? Непредставление информации нарушает права гражданина на бесплатное получение за счет бюджетных средств высокотехнологичной медицинской помощи. Согласно п. 3 ч. 1 ст. 79 ФЗ № 323-ФЗ медицинская организация обязана информировать граждан о возможности получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Невыполнение обязанностей об информировании граждан влечет привлечение медицинских организаций, должностных лиц к административной ответственности.

В большинстве случаев суды выносят решения не в пользу лица, которому была проведена операция за его счет.

Позиция судов, что согласие на платное лечение и отказ от бесплатного не являются абсолютным выражением воли пациента, с одной стороны защищает интересы пациента в случаях, когда отказ дан под чужим влиянием (например, лечащего врача) или носит вынужденный характер.

В некоторых судебных решениях суды указывают на то, что пациент не только должен быть проинформирован о возможности получить услуги бесплатно (в письменной форме, с подписью пациента), но и в медицинской карте должна быть информация о направлении его на ВМП либо о направлении на комиссию ОУЗ субъекта РФ (в зависимости от вида ВМП) для решения вопроса об оказании пациенту ВМП[5]. В противном случае с медицинской организации могут быть взысканы денежные средства, затраченные пациентом на лечение.

Проанализированные решения арбитражных судов связаны с взысканием медицинскими организациями с территориального фонда обязательного медицинского страхования либо с ОУЗ субъекта РФ в сфере здравоохранения денежных средств за услуги по оказанию ВМП[6]. Также территориальные фонды обязательного медицинского страхования обращаются в суд с иском о взыскании денежных средств, использованных не по целевому назначению[7].

В соответствии с ч.2 ст. 11 ФЗ № 323-ФЗ медицинская помощь в экстренной форме должна оказываться медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. В судебной практике встречаются случаи, когда медицинская организация оказывает пациенту ВМП в экстренной форме бесплатно, а затем обращается в суд с иском к территориальному фонду обязательного медицинского страхования либо ОУЗ субъекта РФ о взыскании денежных средств, затраченных на лечение пациента.

Если ВМП была оказана в экстренной форме (соответственно, без соблюдения Приказа Минздрава РФ от 29.12.2014 № 930 н), но при этом медицинская организация имеет лицензию на оказание ВМП, соответствует всем требованиям, предъявляемом законодательством, обладает специальным оборудованием, расходным материалом и квалифицированным персоналом для оказания ВМП, то она имеет право взыскать с лица, обязанного оплатить оказанные пациенту услуги, понесенные расходы. Например, в Постановлении Тринадцатого ААС по делу № А 56-36232/15 от 27 ноября 2015 г. таковым являлся Комитет здравоохранения Ленинградской области как главный распорядитель и получатель бюджетных средств.

В Конституционный Суд РФ неоднократно поступали обращения граждан о нарушении п. 1 ст. 1085 ГК РФ их права, гарантированного ст. 41 (ч.1) Конституции РФ, так как по смыслу, придаваемому ему правоприменительной практикой не допускает возмещения потерпевшему за счет причинителя вреда расходов, вызванных повреждением здоровья, в случае добровольного отказа потерпевшего от бесплатной медицинской помощи (при наличии возможности получения такой помощи) путем заключения договора на оказание платных медицинских услуг. Однако Конституционный Суд РФ указал, что п.1 ст. 1085 ГК РФ с учетом разъяснений Пленума Верховного Суда РФ (п.27 Постановления от 26.01.2010 №1) не может рассматриваться как нарушающий конституционные права граждан. См. например: Определение Конституционного Суда РФ от 17.11.2011 № 1613-О-О, Определение Конституционного Суда РФ от 17.11.2011 № 1612 – О-О.

[3] См. например: Определение Верховного суда Республики Саха (Якутия) по делу № 33-2146/14 от 7 июля 2014 г.

[5] Определение Оренбургского областного суда по делу № 33-2845/15 от 21 мая 2015 г., Определение Ленинградского областного суда от 19.03.2014 № 3.

[6] Решение АС Удмуртской Республики по делу № А 71-4226/15 от 20 ноября 2015 г.

[7] Решение АС Ростовской области по делу № А 53-14865/14 от 12 января 2015 г., Решение АС Самарской области по делу № А 55-24210/2013 от 30 января 2014 г.

[8] Постановление Тринадцатого ААС по делу № А 56-36232/15 от 27 ноября 2015 г., Постановление ФАС СЗО по делу № А 56-46935/12 от 26 июня 2013 г.

[9] Определение Высшего арбитражного Суда РФ от 11 февраля 2013 г. № ВАС-264/13.