«Ковидные легкие похожи на плотную резину». Пермские патологоанатомы — о работе в «красной» зоне.

Несколько месяцев пермские врачи-патологоанатомы работали без выходных из-за выросшей нагрузки.

Врач «красной» зоны морга в полном обмундировании. Пермское клиническое патолого-анатомическое отделение.

Патологоанатом морга рассказала, как определяют умерших от коронавируса.

Во время пандемии под коронавирусные отделения перепрофилировали не только больницы. Такие же «красные» зоны появились в моргах. Всего в Перми для работы с COVID-19 сейчас оснащены три морга, расположенные на ул. Грачёва, 12, ул. Писарева, 56 и ул. Братьев Игнатовых, 2. Все они входят в состав Пермского клинического патолого-анатомического бюро.

Главный врач Пермского клинического патолого-анатомического бюро Владислав Лесников и заведующей четвертым патолого-анатомическим COVID-отделением на Грачёва, 12, врачом-патологоанатомом Элеонора Забирова рассказали, как врачи-патологоанатомы работают в таких «красных» зонах, как определяют причину смерти, если у пациента при жизни были сопутствующие заболевания, как инфекция поражает легкие и не только.

В секционной морга — «красная» зона. В ковидном отделении на Грачёва сейчас работают пять врачей-патологоанатомов и пять санитаров. Врачи, когда заходят в секционную, работают сразу с несколькими телами — тут три стола. С июля, когда морг на Грачёва открылся, до конца октября отделение инфекционной патологии обслуживало практически все перепрофилированные под лечение коронавируса больницы Перми. С октября в Перми появились еще два ковидных патолого-анатомических отделения: на Писарева и Братьев Игнатовых. Тогда врачи грачевского морга смогли отдыхать по воскресеньям, до этого работали вообще без выходных.

«Легкие становятся лаковыми, сердце — как тряпочка»

Врач-патологоанатом показывает снимки легких, пораженных коронавирусной инфекцией. На фото — легкие темно-вишневого цвета.

— Картина очень характерна, — говорит врач-патологоанатом. — После того как мы поработали более полугода в ковидном отделении, эти легкие ни с чем не спутать. При бактериальной нековидной пневмонии картина совершенно иная.

Дифференциальная диагностика коронавируса по изменению легких.

Элеонора Георгиевна рассказывает в деталях: при бактериальной пневмонии легкие имеют особую плотность, они как печень. А при пневмонии, вызванной коронавирусом, легкие сильно увеличены, а по плотности они как резина — «даже ощущаешь пальцами при надавливании». Кроме того, картина изменений легких зависит от того, как долго человек болел COVID-19. На ранней стадии коронавирусной инфекции легкие темно-красные. Если человек болеет долго, они сереют.

В рекомендациях по патолого-анатомической работе с COVID-19 описывают так называемые «лаковые легкие» — на поверхности разреза они становятся блестящими. Врачи подтверждают, что наблюдают такие изменения. Иногда при вскрытии можно увидеть и тромбы, которые находятся в сосудах легких. Их может быть много, могут тромбироваться крупные клеточки легочных артерий, могут — мелкие. А серый цвет ткани легких объясняется образованием соединительной ткани при запущенном заболевании.

Изучение материала через микроскоп.

Тромбы, отмечает врач, поражают не только легкие, они могут встречаться в печени, сердце, почках.

— Также характерные [для коронавируса] изменения видно на сердце. Происходит дистрофия, орган становится дряблым и похожим на тряпочку, а под микроскопом мы видим ярко выраженные дистрофические изменения кардиомиоцитов (мышечных клеток сердца). Иногда бывают миокардиты — воспаления, поражения сердечной мышцы. Закупориваются мелкие сосуды в органах. В почках и печени тоже происходит жировая и белковая дистрофия, идет нарушение питания органа. А в мозге после коронавируса мы наблюдаем ярко выраженный отек.

«Никто другие болезни не отменял».

У многих пациентов, умерших и имеющих при этом подтвержденный коронавирус, в причине смерти указывают сопутствующие заболевания. Уточняем у врача: как определяется в таком случае причина смерти — от коронавируса или не от коронавируса?

— Любой диагноз — не только при коронавирусе — имеет свою структуру, — говорит Элеонора Забирова. — В нем есть основное заболевание, осложнение и сопутствующее заболевание. Основное заболевание — это то, которое само по себе или через свои осложнения явилось причиной смерти. Осложнения — это патологические процессы, которые связаны с основным заболеванием. А сопутствующие заболевания — это те, которыми пациент страдал при жизни, но они не явились причиной смерти.

Эта фотография Элеоноры сделана в «мирное» время, когда еще можно было работать без СИЗов. Исходя из всего этого, коронавирус может фигурировать в качестве основного заболевания, а может быть и в качестве сочетанного заболевания — это тот случай, когда основных заболеваний не одно, а два, по своей тяжести они равноценны, и каждое из них могло привести к летальному исходу. То есть они вместе утяжелили состояние пациента.

— Если коронавирус явился причиной смерти, в медицинском заключении мы прописываем его основным заболеванием, — уточняет врач. — Будет такая запись: «Новая коронавирусная инфекция, COVID-19. Подтвержденная». Также делаем ссылку на ПЦР-исследование, которое проводилось при жизни пациента либо уже после смерти; мы берем такие мазки. Материал берем точно так же, как у живых людей, из ротоглотки и носоглотки.

Патологоанатом отмечает: случаев, когда человек болел коронавирусной инфекцией, но умер не от нее, действительно очень много.

— Никто не отменял тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, у людей бывают инфаркты, обширные инсульты, бывает онкология со множественными метастазами. В таком случае мы не можем указать, что только COVID-19 явился причиной смерти, выбираем, какое заболевание было тяжелее. На днях у меня был случай — у умершего обширный ишемический инсульт, разрушилось всё полушарие мозга. При этом у пациента был подтвержденный COVID-19. В этом случае основной причиной смерти мы указали инсульт. Или другой пример: изменения в легких могут быть не настолько тяжелыми, чтобы ставить коронавирусную инфекцию на первое место как причину смерти. Тогда, например, онкологию или сердечно-сосудистую патологию мы указываем как основное заболевание. Если изменения в легких есть, COVID-19 мы записываем как сочетанное заболевание. Если в легких нет патологий, коронавирус — сопутствующее заболевание.

В основном в морг на Грачёва поступают тела пожилых людей, часто — имевших сопутствующие заболевания при жизни. Самые опасные для сочетания с коронавирусом — сахарный диабет, ожирение, сердечно-сосудистая патология, отмечает врач.

Раньше хоронили в герметичных пакетах.

Еще до встречи с Элеонорой Забировой мы общались с главным врачом патолого-анатомического бюро Владиславом Лесниковым. Он согласился ответить на наши вопросы письменно.

Владислав Лесников отмечает: патолого-анатомическому вскрытию подлежат все умершие с подтвержденным COVID-19 или подозрением на коронавирус — по закону отказ от него не допускается.

— При поступлении трупа на патолого-анатомическое вскрытие информация о наличии у умершего подтвержденного диагноза COVID-19 либо о подозрении на COVID-19 в распоряжении врача-патологоанатома уже имеется, — поясняет главврач. — Данная информация передается одновременно с направлением трупа в патолого-анатомическое бюро той медицинской организацией, в которой наступила смерть пациента.

Такие пособия поступили в бюро в этом году.

Особенностью работы врачей-патологоанатомов «красной» зоны, как мы писали выше, стало и определенное устройство вентиляции — это важно, потому что коронавирус передается воздушно-капельным путем.

— Первое вскрытие проводили в условиях отключенной вентиляции, — рассказывает Лесников. — Сейчас во время вскрытий помещение секционной также не вентилируется, вентиляция включается только после полной дезинфекции. Разрешено так называемое сухое вскрытие — чтобы биологические жидкости и кровь не стекали в канализацию, органы по возможности изучают внутри полости тела, изымаются только частицы тканей и органов для гистологии (изучения организма на тканевом уровне под микроскопом. — Прим. ред.). Все манипуляции проводят с отключенной водой. Изымание органов допускается, но при строгом выполнении правил, главное — не создавать дополнительные воздушные потоки.

Хоронят умерших от коронавируса (или имеющих его как сопутствующее заболевание) тоже по особым правилам.

— Первые смерти от новой коронавирусной инфекции весной этого года вызвали повышенные меры безопасности при захоронении: тела было принято хоронить в герметичных пластиковых пакетах, — рассказывает врач. — Позже — в июле — это правило отменили. На сегодня погребение происходит согласно рекомендациям, которые дает Роспотребнадзор. Тело после вскрытия обрабатывают в соответствии с санитарными требованиями: обработке подвергают поверхность тела, все кожные покровы и слизистые. С точки зрения эпидемиологии это безопасно. После этого тело можно хоронить в соответствии с религиозными обычаями, это допускается. Но касаться тела на похоронах всё же не рекомендуется. Если так произошло, надо тщательно вымыть руки. Допускается захоронение в общих кварталах, разрешена кремация. Основное правило для похорон — строгое соблюдение дистанции и исключение большого скопления людей в одном месте.

Это фото сделано не в Перми, а в Омске. У нас, говорит врач, в первое время умерших от коронавируса хоронили в герметичных пластиковых пакетах

Сейчас родственники могут заказать у ритуальной организации дополнительные средства защиты, в том числе прозрачные специальные пакеты, куда можно поместить тело.

Главврач отмечает, что контроль за тем, как проходят похороны, в компетенции бюро не входит. Рекомендации родственникам озвучивают; «но все люди разные, есть те, кто совсем отрицает существование коронавирусной инфекции, а есть — кто панически боится COVID-19». Источник: https://59.ru/text/health/2020/12/24/69654021/