Взаимосвязь между головной болью и гипертонией обсуждается уже много лет и является предметом большой озабоченности наших пациентов.
Сегодня во многих областях медицинской науки основное внимание уделяется почти исключительно самым последним публикациям, и любая статья старше 20 лет часто игнорируется. Однако в случае гипертонии и головной боли более старые работы все еще могут внести большой вклад, поскольку распространенность тяжелой, нелеченной гипертонии тогда была намного выше, а осведомленность о гипертонии намного ниже. Центральная проблема заключается в том, что как головная боль, так и гипертония очень распространены, и, следовательно, многие гипертоники жалуются на головную боль. Кроме того, люди, испытывающие головную боль, чаще обращаются за медицинской помощью и, следовательно, проверяют свое кровяное давление.
Чтобы ответить на вопрос о том, чаще ли возникает головная боль при повышении кровяного давления, мы должны обратиться к опросам населения. Хорошим примером является обследование здоровья взрослых в США (впоследствии известное как NHANES)[1], которое впервые было проведено в 1960-1962 годах, когда эффективное антигипертензивное лечение только начинало давать о себе знать. Основной вывод заключался в том, что о головных болях, которые возникали "каждые несколько дней" или беспокоили испытуемых "совсем немного", сообщали 22,8% людей с систолическим давлением 160 мм рт.ст., а тенденция, которая не приближалась к статистической значимости. Испытуемые также прошли фундоскопическое обследование, и когда они были классифицированы в соответствии с тем, была ли у них гипертоническая ретинопатия (II степень или выше), разница была, но на удивление небольшой. У людей с диастолическим давлением >90 мм рт.ст. головная боль отмечалась у 20,6% пациентов с нормальным осмотром глазного дна и у 22,4% пациентов с ретинопатией.
Другое раннее исследование[2] не менее показательно. Оно было опубликовано в 1953 году и представляет собой тип исследования, который редко можно увидеть в наши дни - серию личных наблюдений одного врача за пациентами в его клинике. Стюарт[2] сообщил о 200 последовательных пациентах, у всех из которых диастолическое давление составляло >=120 мм рт.ст., и которых он попросил описать их симптомы; 44% признались в головных болях, но уровень артериального давления не различал пациентов с головными болями и без них. Как и в исследовании NHANES, наличие ретинопатии было связано с несколько более высокой распространенностью головной боли. В отличие от результатов NHANES, фактором, который достоверно определял наличие головной боли, было то, знали ли пациенты о своей гипертонии или нет. Из 96 пациентов, которые знали о своем диагнозе, 74% жаловались на головные боли, тогда как из 104, которые не знали о своей гипертонии, только 16% сообщили о головных болях, несмотря на среднее диастолическое давление 135 мм рт.ст. Эта тенденция наблюдалась даже у пациентов со злокачественной гипертензией (отек сосочков при осмотре глазного дна), которых было 18. О головной боли сообщили 10 из 12 пациентов, которым был поставлен диагноз, но только один из шести, которые не знали о своем диагнозе. Стюарт[2] пришел к выводу, что, хотя истинная "гипертоническая головная боль" может наблюдаться у пациентов с гипертонической ретинопатией и злокачественной гипертензией, она встречается довольно редко и что у подавляющего большинства пациентов ее можно объяснить тревогой.
В своем классическом учебнике 1968 года "Высокое кровяное давление"[3] мой отец поддержал точку зрения, что большинство головных болей у гипертоников являются не просто следствием высокого кровяного давления, и что психоневроз играет важную роль. Он писал: "Высокая частота психоневротических симптомов у пациентов с гипертонией может иметь три объяснения: возможно, это связано с тем, что психические расстройства играют определенную роль в патогенезе; возможно, обнаружение высокого кровяного давления вызывает психоневроз; и может случиться так, что у пациентов, у которых обнаружена гипертония, проявляются психоневротические симптомы просто потому, что это наиболее распространенные симптомы, которые приводят пациентов к врачам. Хотя в первом, возможно, есть доля правды, второе и третье соображения, безусловно, верны как в Великобритании, так и в США сегодня".
Некоторые более поздние исследования рисуют иную картину, по крайней мере, на первый взгляд. Опрос 2673 пациентов, участвовавших в семи двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях эффективности ирбесартана, блокатора рецепторов ангиотензина, показал, что в группе плацебо наблюдалась слабая корреляция между распространенностью головной боли и диастолическим давлением, но не было корреляции с систолическим давлением.[4] Кроме того, активное медикаментозное лечение было связано со значительно более низкой частотой головной боли (17% пролеченных пациентов против 22% тех, кто получал плацебо). Авторы пришли к выводу, что головная боль является признаком легкой степени гипертонии и что агрессивное снижение артериального давления может уменьшить этот симптом.
Многие пациенты, без сомнения, согласятся с тем, что у них чаще возникают головные боли, когда их кровяное давление повышается, но другие недавние исследования ставят это под сомнение. В одном исследовании изучалась связь между головной болью и кровяным давлением во время амбулаторного мониторинга артериального давления.[5] В популяции из 150 пациентов, направленных для оценки артериальной гипертензии (многие из которых принимали антигипертензивные препараты), эпизоды головной боли были отмечены в дневниках 30% пациентов. Исследование не показало никакой связи между возникновением головной боли и тем, что происходило с кровяным давлением, и большинство пациентов не испытывали головной боли, когда кровяное давление было самым высоким. Во втором исследовании[6] были проведены последовательные наблюдения за 54 пациентами, которые участвовали в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с участием пропранолола и клофелина. При каждом посещении клиники пациентам сообщали о кровяном давлении при предыдущем посещении, а затем просили оценить его значение при текущем посещении. Их также спрашивали о симптомах (включая головную боль) и общем самочувствии. Наблюдалась значительная связь между оценками пациентами своего артериального давления и фактическим артериальным давлением, зарегистрированным во время посещения клиники, хотя коэффициент корреляции был довольно слабым (0,17). Однако эта оценка не имела ничего общего с симптомами, и негативное настроение коррелировало только с прогнозируемым давлением, а не с фактическим давлением. Пациенты также оценили активные методы лечения как более эффективные, чем плацебо, и была выявлена взаимосвязь между восприятием лучшего самочувствия, меньшим количеством симптомов и более высокими оценками эффективности лекарств.
Способность пациентов предсказывать собственное кровяное давление была изучена более непосредственно в исследовании Кантильона и др.[7], проведенном в клинике общей практики в Лондоне. Ровно половина из 102 гипертоников утверждали, что они могут определить, когда у них высокое кровяное давление. Когда это было проверено, лишь горстка смогла добиться большего, чем шанс. Что отличало "предсказателей" от "непредикторов", так это частота симптомов в целом, которая была намного выше у предсказателей. О головной боли, самом распространенном симптоме, сообщили 37% предсказателей и 15% не предсказателей, и предсказатели также были более тревожны. Когда эти исследования взяты вместе, справедливо будет сказать, что существует мало подтверждений идее о том, что у пациентов с легкой или умеренной артериальной гипертензией кратковременные изменения артериального давления демонстрируют какую-либо корреляцию с изменениями таких симптомов, как головная боль.
С другой стороны, в течение многих лет высказывалось предположение, что существует также особый тип головной боли, который, по словам моего отца, "почти патогномоничен высокому кровяному давлению, которое, как правило, ассоциируется с выраженной гипертонией и которое имеет определенные признаки, указывающие на органическое происхождение". Он описал этот тип головной боли как возникающий ранним утром при пробуждении и заметил, что она также может развиться после дневного сна, но он затруднялся объяснить ее механизм. Мозер и др.[8] в 1962 году описали 54 пациента, которые были направлены в клинику головной боли и у которых случайно была обнаружена гипертония. Таким образом, у большинства из этих пациентов головные боли предшествовали диагностике гипертонии. Не было указано конкретной локализации головных болей, но 60% из них были описаны как возникающие ранним утром. У 25% пациентов головные боли значительно уменьшились в результате снижения артериального давления. Важность головной боли ранним утром или при пробуждении была продемонстрирована в другом исследовании[9], в котором сравнивались симптомы у лиц с артериальной гипертензией, не получавших лечения, и нормотензивных лиц. Было обнаружено, что головная боль при пробуждении, затуманенное зрение и депрессия чаще встречались у пациентов с артериальной гипертензией, не получавших лечения. При повторном обследовании после 10 месяцев лечения наблюдалось значительное улучшение состояния при головных болях, а у тех пациентов, у которых головные боли полностью исчезли (10% от общего числа), наблюдалось большее снижение артериального давления, чем у остальных. Авторы рассмотрели возможность того, что облегчение головной боли может быть неспецифическим эффектом общего улучшения самочувствия пациентов в результате лечения, и отвергли ее на том основании, что некоторые другие симптомы, такие как депрессия, не улучшились. Хотя в то время это не было оценено по достоинству, утренние головные боли могут быть результатом нарушения дыхания во сне, с которым связана гипертония. Недавнее исследование[10] выявило значительную корреляцию между тяжестью обструктивного апноэ во сне и частотой ранних утренних головных болей, а также показало, что успешное лечение апноэ во сне в большинстве случаев уменьшало утренние головные боли, в то время как головные боли, возникающие в другое время, оставались без изменений. Возможно, тайна утренних головных болей у пациента с гипертонической болезнью теперь разгадана.
Спасибо за информацию!
Всегда для вас!