Отсутствие в информированном добровольном согласии застрахованного лица медицинских сведений.

Если в ИДС не указаны характер и объем обследования, лечения, манипуляций, операций и т. д., то такой документ не может быть расценен, как дача информированного добровольного согласия гражданина на медицинское вмешательство и свидетельствует об отсутствии такого согласия (Определение Верховного Суда Российской Федерации от 5 августа 2019 г. № 303-ЭС 19-11529).

На это указали суды, рассматривая спор между больницей и ТФОМС. Ранее СМО провела медико-экономическую экспертизу страховых случаев и обнаружила 24 нарушения, допущенных больницей при предоставлении застрахованным лицам медпомощи: 19 случаев дефектов оформления первичной меддокументации и 5 случаев отсутствия в первичной меддокументации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медвмешательство. Больница недополучила почти 300 тыс. "страховых" денег и пожаловалась в ТФОМС. Фонд провел реэкспертизу, которая обнаружила те же самые нарушения:

ненадлежащее оформление ИДС, а именно – отсутствует указание медицинских манипуляций (вмешательств), на которые дает согласие пациент; наличие признаков искажения сведений, представленных в меддокументации, а именно –уровень ЛПНП, который является расчетным показателем по формуле Фридвальда, необоснованно занижен, в 1 случае – резко завышен. Сверх того, выявлены исправления дат выписки пациентов, количество проведенных койко-дней, в медкарте одного пациента на ксерокопированном титульном листе имеются исправления синей шариковой ручкой.

В итоге больнице пришлось обжаловать уже акт реэкспертизы, указывая на следующее:

неуказание в информированном добровольном согласии застрахованного лица сведений о виде медицинского вмешательства не может приравниваться к отсутствию такого согласия, а неверное определение лаборантом расчетного показателя – уровня ЛПНП, не подлежит квалификации как искажения сведений, представленных в медицинской документации. Тем более что все результаты биохимического анализа определены врачом-лаборантом корректно, но при подсчете на калькуляторе показателя ЛПНП произошла техническая ошибка из-за неисправности калькулятора, при этом искажение лабораторных показателей (в частности, расчетного показателя ЛПНП) не повлияло на течение и исход в состоянии пациента во время лечения.

Однако эти доводы не произвели впечатления на суд, который отметил:

необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или на медицинское вмешательство. Согласие дается на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медпомощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медвмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медпомощи; формы ИДС на медицинское вмешательство утверждается Минздравом России. Правда, пока что такие формы утверждены только в отношении отдельных видов медвмешательства при получении первичной медико-санитарной помощи, а единая форма ИДС при оказании иных видов медпомощи в настоящее время не утверждена; однако в спорных, – фактически подписанных пациентами документах, – отсутствует указание на характер и объем медицинских манипуляций (вмешательств). Между тем, пациенты получали специализированную медпомощь в условиях стационара в форме плановой хирургической операции; значит, отсутствие таких сведений не может быть расценено как получение информированного добровольного согласия гражданина на медицинское вмешательство на основании предоставленной медработником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи; что касается уровней ЛПНП, то поскольку данный результат лабораторной диагностики имеет ключевое значение для своевременного и правильного определения тактики лечения (назначение и коррекция дозировки статинов при лечении сердечной недостаточности) и выбора условий оказания медицинской помощи (амбулаторно-поликлинической, дневной или круглосуточного стационара), суды верно посчитали, что существенное занижение или завышение расчетного показателя ЛПНП (по формуле Фридвальда) следует расценивать в качестве искажения сведений, представленных в медицинской документации.

ВС РФ отказался передавать дело на пересмотр в СКЭС ВС РФ, отметив, что спорные дефекты оформления первичной медицинской документации подтверждены результатами проведенной фондом реэкспертизы, а их квалификация – верна.