Страховая сумма и страховая премия по договору ДМС

Медицинская помощь, предоставляемая в рамках добровольного медицинского страхования (далее - ДМС), оплачивается страховщиком в пределах определенной денежной суммы - страховой суммы.

Страховая сумма может быть установлена по договору ДМС в целом, по каждой выбранной страховой программе или по отдельным видам медицинской помощи.

Страховая сумма может быть общей для всех застрахованных или установлена отдельно для каждого застрахованного.

Страховая сумма по договору ДМС по общему правилу является уменьшаемой. Это означает, что после каждой страховой выплаты страховая сумма уменьшается на размер этой выплаты и по следующему страховому случаю страховщик отвечает уже в меньшем объеме. После полного исчерпания страховой суммы договор ДМС прекращается. Однако по соглашению сторон срок действия договора может быть продлен с восстановлением страховой суммы (до прежнего или иного размера) и уплатой дополнительной страховой премии.

В период действия договора размер страховой суммы может быть по соглашению сторон изменен (увеличен или уменьшен) с соответствующим перерасчетом страховой премии.

Страховая премия определяется в соответствии с применяемыми страховщиком тарифами. Размер премии зависит от выбранной страховой программы, страховой суммы, срока действия договора, состояния здоровья застрахованного лица и других предусмотренных страховыми тарифами факторов.

Следует учитывать, что по общему правилу, если договором страхования не предусмотрено иное, он вступает в силу не ранее уплаты страховой премии (первого страхового взноса) (п. 1 ст. 957 ГК РФ).

По договору ДМС приобретается услуга по страхованию, а не медицинские услуги.

В связи с этим то обстоятельство, что в период действия договора размер оплаты страховщиком фактически оказанных медицинских услуг составил менее страховой суммы или уплаченной страхователем страховой премии, не является основанием для выплаты страховщиком страхователю разницы между страховой суммой (страховой премией) и стоимостью оказанных медицинских услуг (см., например, постановление ФАС Уральского округа от 10.03.2010 N Ф 09-1280/10-С 5).

В то же время можно отметить, что правилами страхования некоторых страховщиков предусматривается возможность перенесения "неиспользованной" к моменту прекращения договора части страховой суммы во вновь заключаемый договор страхования.