В ч.2 ст.927 ГК РФ дается определение обязательного страхования как возложенной законом обязанности определенных лиц участвовать в страховой защите как страхователь жизни, здоровья или гражданской ответственности других лиц. Страховая защита осуществляется за счет лица, обязанного быть страховщиком, или средств заинтересованных лиц. Законодательно обязательное медицинское страхование (ОМС) регламентируется ФЗ РФ №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (редакция от 11.02.2013).
п.1 ст.3 Закона № 326-ФЗ дается разъяснение понятия медицинского страхования, а в ч.2 3 ст 35 в рамках базовой программы ОМС указываются типы медицинской помощи, страховые случаи, определяется доступность и качество гарантированный помощи.
ГК РФ предусматривает государственное страхование – ст 969 – как законодательно установленную страховку рисков для определенной группы государственных служащих. Определение условий и порядка обязательного страхования дается в ч.4 ст 3 закона РФ №4012-1 № 4015-1 «Об организации страхового дела в РФ (в редакции от 25.12.2012). До 01.01.2012 г ст 64 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» № 5487-1 в государственной и муниципальных системах устанавливалось законодательно гарантированная страховая защита для тех групп сотрудников здравоохранения, чья работа сопряжена с риском для жизни и здоровья. Страховые договора заключались согласно перечню должностей, утвержденным на уровне Правительства РФ. С 01.01.2012 «Основы» утратили силу и был принят ФЗ РФ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (в редакции от 25.06.2012), где в п. 7 ч 1 ст 72 для медицинских и фармацевтических работников закреплено только право на страховую защиту рисков, связанных с профессиональной ответственностью перед третьими лицами. Право на обязательное государственное страхование работников не оговаривается.
Вместе с тем действуют узкоспециальные законы, предусматривающие обязательную страховую защиту медработников: Закон РФ № 2185-1 «О психиатрической помощи»; ФЗ РФ № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза»; ФЗ РФ № 38-Ф «О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека».
В связи с утратой силы «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» № 5487-1 законодательно обязательным является только страховая защита жизни и здоровья медицинских работников, связанных с оказанием психиатрической, противотуберкулезной помощи и осуществляющих диагностику, лечение и работу с препаратами ВИЧ-инфицированных.
В зависимости от подчинения, порядок и размер обязательной страховой защиты для работников здравоохранительных организаций определяет для: организаций федерального ведомства – Правительство РФ; организаций здравоохранения федерального подчинения – органы власти субъектов федерации; муниципальных – органы местного самоуправления.
Заключение договоров страховой медицины регламентируется определенными правилами: Заключается между страхователем и страховщиком всегда в пользу третьего лица – застрахованного или, в случае его смерти, выгодоприобретателя. Оформляется в письменном виде сроком на 1 год и более. Составляется согласно правилам обязательного страхования, Федеральному закону и ГК РФ. Основные правила включают: порядок заключения, продления, изменения или прекращения действия договора; порядок внесения страховой премии; перечень действий лиц при наступлении страхового случая; методику определения возмещаемых убытков и график проведения страховых выплат; методику установления наличия связи между наступлением страхового случая и исполнением застрахованным лицом своих профессиональных обязанностей; список организаций, правомочных установить наступление страхового случая как следствия исполнения профессиональных обязанностей. Действия застрахованного лица, являющиеся основанием страховщику для отказа в выплате по договору при наступлении страхового случая: признаны судебными органами опасными для общества; совершены в состоянии алкогольного или наркотического опьянения; являются умышленным причинением вреда здоровью или самоубийство; несоблюдение техники безопасности или санитарно-эпидемиологических требований.
Согласно ФЗ № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» субъектами являются: застрахованное лицо – работающий по трудовому договору гражданин РФ; страхователь – юридическое лицо, заключающее договор со страховщиком; Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) – внебюджетный государственный фонд, финансирующий медицинское обслуживание граждан РФ. Функции страховщика выполняет ФФОМС. Неотъемлемой частью страховой медицины являются: территориальные фонды – некоммерческие организации на территории субъекта РФ, призванные реализовать страховую политику; страховые медицинские организации – организации имеющие лицензию и осуществляющие только медицинское страхование; медицинские организации – организации, имеющие право работать в сфере медицинского обслуживания.
Объекты страхования.
При обеспечении страховой защиты работников здравоохранения объектами считаются: имущественные интересы, связанные с нанесением вреда жизни или здоровью при исполнении должностных обязанностей; жизнь и здоровье сотрудников здравоохранения, должностные обязанности которых связаны с риском для жизни и здоровья. Страховые случаи Согласно Проекту Федерального закона от 09.07.2010, страховыми случаями следует считать: получение застрахованным лицом в результате профессиональной деятельности вреда здоровью в легкой, средней или тяжелой форме; получение застрахованным лицом тяжелых повреждений с установлением инвалидности любой группы; смерть в результате исполнения профессиональных обязанностей. Страховым считается только случай, наступивший в процессе трудовой деятельности застрахованного лица. Обязательное страхование ответственности Пока такого закона не существует, хотя необходимость введения обязательного страхования профессиональной ответственности медицинских работников (ОСПОМР) обсуждается с конца ХХ века. В 2007 г Росздравнадзор принял решение «О рисках обязательного страхования профессиональной ответственности врачей», в котором сформулировал основные требования и положения страховой защиты врачебной ответственности. По мнению Росздравнадзора застрахованная ответственность защитит врачей в конфликтах с больными и решит вопрос возмещения вреда, причиненного пациенту вследствие врачебной ошибки. Существуют обоснованные опасения, что введение ОСПОМР послужит стимулом для роста числа исков, к чему не готовы ни суды, ни медицинские организации. Законопроект «Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций пред пациентами» находится на рассмотрении в Думе. Но уже ясно, что документ требует серьезных доработок, так как не решает поставленную перед ним задачу и не учитывает многие дополнительные факторы. Заключение Обязательная страховая защита всех групп медработников не закреплена законодательно. Подлежат обязательному страхованию только три узкоспециальных группы работников здравоохранения. Законопроект об обязательном страховании ответственности медицинских работников перед пациентами не отвечает задачам защиты гражданской ответственности и требует серьезной доработки.
