Заявление в прокуратуру об оскорблении

___________________________________________

(наименование органа прокуратуры)

___________________________________________

(Ф.И.О. должностного лица)

адрес: ____________________________________

от ________________________________________

(Ф.И.О.)

адрес: ___________________________________,

телефон: ______________, факс: ___________,

адрес электронной почты: __________________

Заявление

в прокуратуру об оскорблении

"___"________ ____ г. в ___ часов ___ минут при следующих

обстоятельствах: __________________________________________________________

в присутствии свидетелей _______________________, ______________________,

(Ф.И.О., адреса, телефоны)

____________________, ____________________________ (или: неизвестным лицом)

(Ф.И.О., адрес, телефон)

было допущено оскорбление ________________________________________ в форме

(Ф.И.О.)

________________________________________________________________, а именно:

________________________________________________________________.

Устное (или: письменное, невербальное и т.д.) оскорбление было

направлено именно на __________________________________, что подтверждается

(Ф.И.О.)

_________________________________.

___________________________________ (или: указанное лицо) осознавал (о),

(Ф.И.О.)

что унижает честь и достоинство ________________________________________ в

(Ф.И.О.)

неприличной форме, явно желал этого, что подтверждается ___________________

_________________________________________.

Указанное выше также подтверждается следующими материалами:

__________________________________________________________________________.

(аудио-, видеозапись, материалы проверки и т.д.)

В соответствии со ст. 5.61, ч. 1 ст. 28.4 Кодекса Российской Федерации

об административных правонарушениях, абз. 9 п. 2 ст. 1 Федерального закона

от 17.01.1992 N 2202-1 "О прокуратуре Российской Федерации" возбуждение дел

об оскорблении относится к компетенции прокуратуры.

На основании вышеизложенного и руководствуясь ст. 5.61, ч. 1 ст. 28.4

Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, абз. 9 п.

2 ст. 1 Федерального закона от 17.01.1992 N 2202-1 "О прокуратуре

Российской Федерации", прошу:

принять предусмотренные законодательством меры по факту оскорбления

_______________________________ со стороны ________________________________

(Ф.И.О.) (Ф.И.О.)

(или: неизвестного лица) в форме _______________________________________.

Приложения:

1. Документы (аудио-, видеозапись, иные материалы), подтверждающие факт

оскорбления.

2. Доверенность представителя от "___"__________ ____ г. N ____ (если

заявление подается представителем).

3. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых основано

заявление.

"___"________ ____ г.

___________________

(подпись)