«218. Если лекарь сделал свободному человеку тяжелую операцию бронзовым ножом и (тем) умертвил этого человека, либо сделал надрез… и (тем) погубил глаз этого человека, ему надлежит отрезать руку.»
Законы Хаммурапи
«Наилучшие условия для безопасного оказания медицинской помощи могут быть созданы за счет формирования организационной культуры, для которой характерно систематическое использование передовой практики и отсутствие осуждения в случае совершения ошибки.»
Глобальная инициатива ВОЗ по предотвращению врачебных ошибок
29.03.2017, Женева.
Мое недавнее выступление о том, что врачебная ошибка не должна преследоваться в уголовном порядке, бывало бурю мнений в комментариях, с указаниями на статьи уголовного кодекса, которые врачебную ошибку определяют и по которым обычно за нее осуждают.
Простят меня юристы, но, если они не дают нам исчерпывающего ответа, попробую сделать шаг им навстречу, чтобы прийти к общему мнению. Это немного наивно, поскольку юридического определения врачебной ошибки Российское законодательство не содержит, а дискуссия на эту тему между врачами и юристами продолжается десятки лет.
Статьи за врачебную ошибку и «ятрогенное преступление» в УК не было и нет. Преимущественно медицинских работников сажают с использованием 5 статей УК, хотя возможны и варианты.
109 Причинение смерти по неосторожности
118 Причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью
124 Неоказание медицинской помощи
293 Халатность
238 Производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности
Врачи чаще всего обращаются к корифею медицинской науки и теории медицины академику АМН СССР И.В. Давыдовскому «Врачебная ошибка — эго следствие добросовестного заблуждения врача при выполнении им профессиональных обязанностей. Главное отличие от других дефектов врачебной деятельности заключается в исключении умышленных преступных действий — небрежности и халатности, а также невежества». Видимо, за неимением лучшего, это определение регулярно цитируется и в юридических источниках.
Мне представляется, и юристы и врачи должны преследовать оду цель – общественное благо. Таковым, вероятно, можно считать снижение числа неблагоприятных исходов медицинских вмешательств, уменьшение числа врачебных ошибок. Медицинская наука и практика отвечает на этот вопрос методами доказательной медицины. Причины ошибок исследуются, также как и дургие факты материального мира. Решение как с ними бороться найдено всеми, кроме постсоветского пространства:
-свободное обсуждение ошибки
-выявление ее причин
-построение производственных процессов, снижаюших риск ошибки
-автоматизация
-обучение
-институт репутации и личной лицензии врача
-контроль качества профессиональным сообществом, а не государственными и карательными органами, последние привлекаются при выявлении правонарушений.
Масштабное исследование в 2015 году опубликовано клиникой Мэйо. Ее врачи тоже совершают ошибки. Что рекомендует наиболее авторитетная организация в мире медицины? Сажать в тюрьму? Немного другое:
«избежать грубых врачебных ошибок можно в том случае, если клиника будет применять системный подход для улучшения коммуникаций между ее сотрудниками. При составлении расписания операций руководители должны учитывать состав команды хирургов, их профессиональную нагрузку, а также оценивать усталость каждого врача, которому предстоит оперировать пациента».
Рассмотрим наш ответ Америке и Европе:
Ст. 109 УК РФ Причинение смерти по неосторожности.
Тут наиболее интересна часть вторая, где требуется доказать «ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей». Что такое «ненадлежащее» юридической науке не известно, медицинской подавно, но об этом ниже.
118 Причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью – то же, но не так ужасно.
124 Неоказание медицинской помощи – часто оказавшие становятся виновны, ибо оказали «не надлежащим образом» и переходят из этой статьи в две, перечисленных выше.
293 Халатность – ненадлежащее исполнение ДОЛЖНОСТНЫХ обязанностей. Удобно сажать главврачей и заведующих отделениями.
238 Производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности – чудо-статья, любима следователями из-за большого срока давности, в нее переквалифицируют остальные, когда не успевают закончить расследование. По ней судили Елену Мисюрину. Но вот незадача. Эта статья предполагает умышленную форму вины. Врача-убийцу с влажными руками и кривой ухмылкой. Опытный адвокат легко разбивает эти потуги.
Парадокс, но уголовное законодательство нам дает косвенное указание, что врачебная деятельность, при отсутствии вины, не должна преследоваться:
Оказывается, профессиональная деятельность врача описывается Статьей 41. УК РФ Обоснованный риск
«1. Не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели.»
То есть, попытки посадить хирурга или анестезиолога за неуспех операции законны только тогда, когда доказана их «ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей».
И здесь-то мы и видим мелкого беса, который не дает нам юридического определения «надлежащего исполнения». Надлежащим считают исполнение стандартов, клинических рекомендаций, прочих ведомственных и общественных документов, юридическая сила которых сомнительна и которые противоречат друг другу, а зачастую – должной этичной медицинской практике.
Приведем пример: допустим, в соответствии с Клиническими рекомендациями, утвержденными Минздравом, я при ОРВИ назначаю запрещенный в цивилизованном мире бесполезный и токсичный тиролон или кагоцел и получаю летальный некроз печени. Я действовал надлежащим образом. Но если я знал о качествах этих препаратов – я преступник уже по 238 статье и без всяких скидок.
Общество в 21 веке должно решить, каковы его цели в медицине:
-наказание врачей и наполнение тюрем
-или снижения числа врачебных ошибок через принципы ВОЗ и гуманизацию законодательства.
А как же пострадавшие, они вопиют о справедливости? Страны, которые прошли этот путь на более чем полвека раньше нас, нашли ответ в материальных компенсациях в гражданском процессе, как со стороны больницы, так и врача, страховании ответственности врача, принудительном обучении, лишении лицензии врача и изгнании из профессии. Уголовное преследование появляется там, где был умысел и преступная халатность. Врач сделал заведомо ненужную операцию ради денег, врач пьяным заступил на дежурство и ввел смертельную дозу препарата и тд. Вне этих диких ситуаций врачебная ошибка – это горе пациента, горе врача, проблема системы здравоохранения, ответственность профессионального сообщества.
Нашему обществу предстоит выбрать между качественной медициной без страха и пустыми больницами без врачей.
И еще об одной узаконенной халатности скажу напоследок. Халатность эта допущена должностными лицами Минздрава и Правительства. К клинической практике, впервые со сталинских времен, были допущены врачи, не прошедшие последипломную подготовку. Из института и на фронт – горполиклинику. Такой врач не может лечить больного, создает угрозу обществу. И эту угрозу для общества создало государство, отправив необученного вчерашнего студента лечить больных.
Здесь, на сайте больничных касс Германии написано:
Усилить защиту пациентов. Вы подозреваете, что ваш врач допустил ошибку в лечении? Фонды медицинского страхования и медицинские службы медицинского страхования (MDK) помогают пациентам в выяснении подозрений в ошибке лечения.
Германия признана ВОЗ самой эффективной системой в борьбе с медицинскими ошибками. Сажают ли там врачей? Да. За сексуальные домогательства, а одного – за удаление 20 здоровых зубов ради наживы.
Нам же пока предстоит выбирать между кодексом Хаммурапи и процессными решениями 21 века.
