Парадокс в том, что суровая военная медицина устроена гораздо справедливей и милосерднее гражданской системы здравоохранения. Фраза, ставшая заголовком. Начинаем цикл статей под одним общим названием – вы видите его в заголовке. Фраза принадлежит врачу-реформатору Теофрасту фон Гогенхейму, учившему студентов медицине в университетах нескольких европейских стран.
Более известен он под именем Парацельc, был пристрастен и неравнодушен, поскольку знал, насколько зависит судьба пациента уже от первой встречи с врачом. А тут уж..
Per aspera ad astra (лат.): через тернии к звездам – так философ-стоик Луций Сенека назвал трудный путь к совершенству. Веками медицина пробирается через тернии, через потери и обретения, и некоторые темы из ее прошлого, настоящего и будущего нам с вами и хотелось бы обсудить.
Сделаем первый шаг на пути в “тысячу ли” (Лао Цзы) с помощью классического языка симптомов, диагнозов и прогнозов. Латынь – как всегда, кратко и ясно:
Non est census supersalutis corporis – нет ничего ценнее здоровья.
Медицина основана богами.
У отца Гигеи, бога врачевания Асклепия-Эскулапа, есть еще дочь Панакея-Панацея, богиня всецелительница.
Дедушка сестер Гигеи и Панакеи и отец Асклепия – врачеватель, покровитель искусств и предводитель девяти муз, бог солнца и света Апполон.
“Клянусь Аполлоном, врачом Асклепием, Гигиеей и Панакеей, всеми богами и богинями, беря их в свидетели,..” так за 400 лет до н.э. начиналась клятва Гиппократа.
Гиппократ и его клятва. В собрании научных трудов, известном как Corpus Hippocraticum, более 60 трактатов. Часть принадлежит Гиппократу, часть – другим авторам.
Врач и издатель медицинской литературы Франц Эрмеринс, посвятивший свои труды Гиппократу и античной медицине, считал, что авторов девятнадцать. Мнения разные, но все труды объединены в один «Гиппократов Корпус» из уважения к человеку, положившему начало медицинской науке. И все более схоластический характер стали приобретать рассуждения на тему: “Медицина – это наука или искусство”.
Клятва честного служения является непременным событием в жизни всех начинающих врачей, и обычно считается, что произносят они клятву Гиппократа.
В действительности, Гиппократ за несколько столетий до н.э. заложил основы медицинской деонтологии – этических правил и норм, определяющих отношения медиков с пациентами и между собой. Многое изменилось, едва ли сегодня возможно выполнить такое обещание:
..почитать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями, делиться с ним своими достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями, и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно, и без всякого договора;..
Однако, в разной форме перешло во все медицинские кодексы, декларации, присяги и клятвы:
..Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости...
Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и своё искусство… В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далёк от всякого намеренного, неправедного и пагубного..
Что бы при лечении – а также и без лечения – я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной.
В России до 1917 года торжественное обязательство честно выполнять врачебный долг называлось Факультетское обещание. Среди выпускников высших медицинских учебных заведений того времени А.П.Чехов, В.В.Вересаев, М.А.Булгаков.
Обещание не могло не оказать влияния на творчество и отношение к людям. Книга А.П.Чехова «Остров Сахалин» (1891 – 1893), появившаяся после трех месяцев, проведенных уже известным писателем на острове, привела к смягчению правил содержания каторжан и ссыльных.
Все варианты обещаний следовать врачебному долгу основаны на принципах, заложенных в клятве Гиппократа.
Noli nocere si non potes juvare! – не вреди, если не можешь помочь!
Не знаешь – посоветуй, к кому обратиться. Знаешь, но считаешь полезным – советуйся. В медицине нет места личным амбициям, а гордыня – особо тяжкий грех.
Доктор Парацельс, конфликтующий почти со всем известным ему врачебным сообществом XVI века, призывал врачей не вводить пациентов в заблуждение: “Молчи, если не можешь найти причину” – и действовать коллегиально на благо пациента.
Совместное обсуждение, консилиум, сегодня и телеконсилиум – сложно представить современную медицину без заложенных Гиппократом основ.
Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастье в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому.
Гиппократ, врач
Заветы Гиппократа – это наследство, переданное врачам всего мира. Все желающие могут получить и использовать. И нотариус не потребуется.
Военно-гражданский парадокс.
“Нет в мире хуже сволочей…” – о ком это сказал знаменитый хирург и ученый?
Н.И. Пирогов всемирно известен не только как создатель первого атласа по топографической анатомии в 4 томах (1852-1854), автор “Хирургической анатомии артериальных стволов и фасций” (1882) и множества других научных трудов.
Военный хирург Пирогов, создавший основы военно-полевой хирургии и анестезии в полевых условиях, известен также разработкой и внедрением методики, позволившей спасти множество жизней, применяемой медицинскими службами всех армий мира.
Методика эта – медицинская сортировка раненых, крайне важная в условиях “травматической эпидемии” – так называл хирург Пирогов происходящее на поле боя.
Большое значение Н.И.Пирогов придавал организационным основам медицины:
Без распорядительности и правильной администрации, нет пользы от большого числа лекарей, а если их к тому же мало, то большая часть раненых останется вовсе без помощи.
И вот такой вывод последовал из общения с ответственными за организацию и тактику медицинской службы того времени:
Нет в мире хуже сволочей, чем генералы от врачей.
Н.И.Пирогов
Однако, со временем генералы от врачей менялись к лучшему, в том числе усилиями Пирогова. В последующих войнах система лечебно-эвакуационных мероприятий проявила себя с самой лучшей стороны, и это тема для отдельного рассмотрения.
Парадокс в том, что сегодня суровая военная медицина устроена гораздо справедливей и милосерднее гражданской системы здравоохранения.
Военная медицина, все ее разделы, определяют очередность и объем всех видов медицинской помощи по единому критерию – характеру ранения, травмы, контузии, следствием которых являются состояние, течение, прогноз.
Именно такой подход кардинально уменьшил число безвозвратных потерь, а военные медики – всех звеньев медицинской службы и во всех армиях – пользуются заслуженным уважением, на них надеются, им доверяют.
В “гражданском” здравоохранении к врачам часто обращены претензии, не имеющие отношения к диагностике и лечению. Связано это с тем, что врачи поставлены в условия не ими созданной системы, в которой ассоциации с неправедной медицинской сортировкой возникают постоянно.
Причина “сортировки” в навязанном представлении о том, что медицина – это товар. Такой же, как машина или ботинки. И все знают, какой стоимости машину и ботинки они себе могут позволить.
В различных странах сортировка проявляется по-разному: квоты, критерии, стоимость страховок, очередность, зависимость объема помощи от возраста (вне связи с показаниями) – порой кардинально отличаясь от страны к стране.
Однако, суть сортировки одна – “имущественный ценз”: доступность и качество медицинской помощи во-многом зависят от финансовых возможностей пациента.
Доступность тем меньше, чем дороже товар, стоимость которого зависит от приоритетов государства, в чьем ведении система охраны здоровья, ее организация и финансирование. Принцип понятен – чем меньше средств выделяется на медицину “для всех”, тем имущественный ценз играет роль большую, нередко – роковую.
Несложно согласиться с тем, что у людей с разным достатком – разные по-стоимости квартиры и машины, мебель и ботинки.
Однако, как согласиться с тем, что у них здоровье и жизнь разной стоимости?
И это неравенство – самое жестокое из всех видов неравенства.
Все слова о недостатках бесплатной медицины, о популизме и отсутствии средств известны давно. Однако, еще Сократом сформулирована безусловная максима о том, что при желании ищут возможность, а при нежелании – причины и оправдания. Все дело в приоритетах.
Не станем сейчас “..судить о том, Как государство богатеет, И чем живет, и почему Не нужно золота ему Когда простой продукт имеет..”, имея в виду под словом “золото” вовсе не металл желтого цвета. Страны разные, приоритеты различные, но и общего немало: стоимость любого товара разделяет людей на тех, кто сможет его купить, и тех, кто не сможет.
Насколько человечна такая медицинская сортировка, при которой уровень и объем диагностики и лечения зависит от уровня доходов и социального статуса?
Поколениe за поколением, исследователи и врачи-практики, нередко с риском для жизни экспериментируя на себе, вносили свой вклад в развитие медицины.
Должна ли у всех быть равная возможность этим развитием воспользоваться, поскольку в отличие от машины или ботинок “покупку” здоровья не отложить на потом? Ну да, вопрос риторический.
Можно попробовать найти утешение в диалектике, которая соглашательски познает противоречия и совмещает противоположности. В товарности медицины с одной стороны заложено неравенство, с другой – появляются новые методики и препараты, как следствие инвестиций и конкуренции.
С течением времени цены снижаются, повышается доступность, сначала для многих, затем для всех – статистика показывает реальные успехи медицины, связанные с применением новых методик и фармакологических средств.
Развитие медицины внесло весомый вклад в увеличение продолжительности жизни – более, чем в два раза за последние два столетия.
Все так, но очень многие не успевают дождаться и воспользоваться тем, что уже есть на самом деле, доступно – но не для них.. Может ли диалектика быть несправедливой? Видимо нет, но организация здравоохранения тем и отличается, что занимаются ей не философы…
69.5к
