Страховой случай и страховая выплата по договору ДМС

Страховым случаем по добровольному медицинскому страхованию (далее - ДМС) является обращение застрахованного лица в период действия договора в медицинскую или иную организацию, предусмотренную выбранной программой ДМС или согласованную со страховщиком, в связи с состоянием здоровья, требующим оказания медицинской помощи, предусмотренной программой ДМС.

Застрахованное лицо вправе обратиться за медицинской помощью непосредственно в предусмотренную условиями страхования медицинскую организацию, либо в диспетчерский центр страховщика.

Правила страхования обычно предусматривают исключения из страхового случая, то есть определенные обстоятельства, при которых обращение за медицинской помощью не признается страховым случаем и, соответственно, не влечет обязанности страховщика произвести страховую выплату. Стандартными исключениями являются факты обращения в медицинскую организацию в связи со следующими обстоятельствами:

1) алкогольным, наркотическим или токсическим опьянением или расстройством здоровья, полученным в таком состоянии;

2) умышленным причинением застрахованным лицом себе телесных повреждений;

3) покушением на самоубийство;

4) расстройством здоровья вследствие совершения противоправных действий.

При оценке правомерности подобных исключений следует учитывать судебную практику, сложившуюся по этому вопросу применительно к другим видам страхования, а также практику, касающуюся оснований освобождения страховщика от страховой выплаты и отказа в страховой выплате.

Договором ДМС может быть предусмотрено две формы страховой выплаты:

1) оплата страховщиком медицинской помощи непосредственно медицинской организации, оказавшей соответствующие услуги;

2) возмещение застрахованному лицу самостоятельно понесенных им расходов в связи с получением медицинской помощи в согласованных со страховщиком медицинских организациях. Срок возмещения таких расходов определяется правилами страхования.

Условиями страхования может быть установлена франшиза - невозмещаемая страховщиком часть расходов застрахованного лица.

В том случае, если страховщик без достаточных к тому оснований не обеспечил получение застрахованным лицом медицинской помощи в соответствии с условиями договора ДМС, он обязан возместить понесенные в связи с этим застрахованным лицом расходы (см. определения Санкт-Петербургского горсуда от 18.07.2011 N 10821, Московского горсуда от 06.12.2010 N 33-35354/10).