Заключительная часть. (Часть 1.) (Часть 2.) (Часть 3.)
3.2. Субсидирование
Субсидирование — это форма финансовой помощи, при которой правительство или организация оплачивает часть стоимости продукта (Кембриджский словарь). Государственные субсидии существуют для многих продуктов, включая лекарства, медицинские приборы, продукты питания и энергосберегающие продукты. Целью субсидирования электронных сигарет, как положительного финансового стимула, является увеличение использования электронных сигарет в качестве средства отказа от курения путем повышения их доступности для курильщиков. Таким образом, субсидирование относится к сфере снижения вреда. Целевая аудитория включает людей, которые в настоящее время курят обычные сигареты, тех, кто использует электронные сигареты, чтобы бросить курить, и людей, которые, возможно, думают о том, чтобы начать курить табак. Снижая финансовые барьеры, связанные с использованием электронных сигарет, такая форма стимулирования теоретически повысит спрос на менее вредную альтернативу среди курильщиков и склонит людей, которые могли бы начать курить, к использованию электронных сигарет. Положительные стимулы также побудят людей, которые уже перешли на электронные сигареты, продолжать их использовать, а не возвращаться к обычным сигаретам из-за финансовых трудностей. Правительства часто устанавливают критерии приемлемости, связанные с доходами, потребностями, возрастом или статусом проживания, которые ограничивают круг лиц, которые могут получить субсидии. В случае с электронными сигаретами политики, скорее всего, захотят разработать узкие критерии для получения субсидий, если их налоговая система или модель предоставления услуг достаточно сложны для того, чтобы обеспечить такую адресность. Директивным органам также необходимо решить, какая часть продукта должна субсидироваться — само устройство электронной сигареты и/или жидкость.
Великобритания предоставляет субсидию на электронные сигареты, лицензированные как лекарственные средства (Институт глобальной тобы, 2020). В Великобритании стандартная ставка НДС на большинство товаров и услуг составляет 20% (Правительство Великобритании), электронные сигареты, которые в этой юрисдикции регулируются как потребительские товары, облагаются этим 20% НДС (Institute for Global Toba, 2020). Однако электронные сигареты, которые регулируются как лекарственные препараты, облагаются сниженным НДС в размере 5% (Institute for Global Toba, 2020). Хотя в Соединенном Королевстве такая возможность доступна для электронных сигарет, регулируемых как лекарственные средства, следует отметить, что ни одна электронная сигарета, представленная на рынке в этой юрисдикции, в настоящее время не лицензирована как лекарственное средство (Public Health England. Va, 2020). Эта сниженная ставка налога представляет собой субсидию и демонстрирует один из способов, с помощью которого юрисдикция может по-разному стимулировать электронные сигареты в зависимости от различных способов их регулирования. Помимо субсидирования электронных сигарет, которые регулируются как лекарственные препараты, Национальная служба здравоохранения Великобритании предлагает программу субсидирования продуктов никотинозаместительной терапии (НЗТ) (например, накожных пластырей, жвачек, ингаляторов, спреев, пастилок) и рецептурных препаратов для отказа от курения (Shahab et al., 2009; Song et al., 2019). В зависимости от дохода, эта программа позволяет курящим людям получать НРТ по сниженной цене или бесплатно (Shahab et al., 2009). Исследование 2018 года, посвященное изучению влияния этой программы в Англии, показало, что она была ответственна за 15,3% от 10,8% снижения распространенности курения в стране в период с 2001 по 2016 год (Song et al., 2019).
Программа субсидирования электронных сигарет может иметь аналогичную форму, при которой лица, имеющие право на получение субсидий, будут иметь доступ к электронным сигаретам и/или жидкостям по субсидированной ставке. Субсидированная ставка может варьироваться от небольшой субсидии, при которой покрывается небольшая часть цены продукта, до полной субсидии, при которой покрывается вся стоимость продукта. В дополнение к тому, какая часть цены продукта должна субсидироваться, правительства могут выбрать, должна ли субсидия быть адресована конкретным группам (например, нынешним курильщикам или людям с низким социально-экономическим статусом) или доступна всему населению. Другой вариант — сделать субсидируемые электронные сигареты доступными только по рецепту врача. Наконец, правительства должны решить, как распределять субсидии на электронные сигареты. Они могут предоставляться у источника, в виде налогового вычета или налогового кредита.
В качестве механизма стимулирования субсидирование электронных сигарет ближе всего к снижению вреда. Наиболее заметным преимуществом такого подхода является то, что он повышает доступность электронных сигарет для курящих людей, тем самым поощряя использование менее вредной альтернативы. То же обоснование, которое применяется к субсидированию утвержденных средств для отказа от курения (т.е. НРТ), может быть использовано для поддержки субсидирования электронных сигарет. В рандомизированном исследовании, в котором сравнивались свойства электронных сигарет и НРТ, Hajek и др. (2019) обнаружили, что в паре с поведенческой поддержкой электронные сигареты были более эффективны, чем НРТ для отказа от курения (Hajek и др., 2019). Несмотря на этот важный вывод, у нас все еще нет четкого понимания эффективности этих продуктов как средств для отказа от курения в различных контекстах и популяциях, а также потенциального долгосрочного вреда, связанного с использованием электронных сигарет.
3.3. Вознаграждение
Предоставление финансового вознаграждения за использование электронных сигарет представляет собой еще более позитивную стратегию стимулирования, чем простое субсидирование этих продуктов. Цель программы поощрения за использование электронных сигарет — побудить курильщиков табака перейти на менее вредную альтернативу курению, не только покрывая расходы на электронные сигареты, но и предоставляя им денежное вознаграждение. Хотя в настоящее время не существует государственных программ, которые вознаграждали бы людей за использование электронных сигарет, существует большое количество фактов, свидетельствующих о том, что вознаграждение людей за определенное поведение является эффективным средством для достижения изменения поведения. Поэтому теоретически такой подход может быть использован для снижения вреда в целевых группах населения.
Одним из наиболее распространенных видов государственных программ финансового поощрения за изменение поведения являются условные денежные трансферты (УДТ). Часто используемые в рамках стратегий борьбы с бедностью, УДТ представляют собой государственные программы, в рамках которых семьям с низким уровнем дохода предоставляются денежные средства за выполнение ряда условий или обязанностей (Fernald et al., 2008). Семьи получают вознаграждение только в том случае, если они выполняют требования программы (Fernald et al., 2008). Программы КСТ существуют для посещения школы, регулярных осмотров у врачей первичного звена и вакцинации. Программа PROGRESA в Мексике является примером КСТ, которая оказалась эффективной в повышении посещаемости школ детьми школьного возраста в сельских районах Мексики (Dubois et al., 2012). Чтобы получить право на участие в программе PROGRESA, семьи должны соответствовать ряду требований, основанных на социально-экономическом статусе и возрасте их детей. Программа состоит из выплат семьям с детьми, зачисленными в начальную и среднюю школу, и обусловлена тем, что дети посещают не менее 85% учебных дней (Dubois et al., 2012).
Программа поощрения за использование электронных сигарет может быть построена по образцу существующих программ КСТ, в рамках которых курильщикам табака предоставляются бесплатные электронные сигареты и денежное вознаграждение за переход на электронные сигареты. В рамках стратегии снижения вреда целью такой программы было бы снижение вреда, связанного с курением обычных сигарет, путем поощрения людей, полностью перешедших на менее вредную альтернативу. Требования к участникам, а также разумная структура вознаграждения могут быть творчески разработаны, чтобы узко направить вознаграждение на определенные группы населения и предотвратить стимулирование людей к курению табака, чтобы получить право на участие в возможной программе «переход за деньги«. Также необходимо разработать структуру мониторинга, чтобы убедиться, что участники получают финансовое вознаграждение только в том случае, если они выполняют обусловленные программой требования.
4. Обсуждение
Оптимальный баланс политики в отношении электронных сигарет, принятый странами, будет в значительной степени зависеть от уникальных потребностей, ситуаций и целей их граждан. В юрисдикциях с высокой распространенностью курения для достижения целей отказа от курения лучше всего подходит подход, пропагандирующий электронные сигареты как инструмент снижения вреда. Однако в юрисдикциях с небольшим количеством курильщиков внедрение электронных сигарет может привести к дальнейшему увеличению вреда. Дальнейшие политические соображения зависят от эпидемиологических траекторий употребления табака и электронных сигарет в той или иной юрисдикции. То есть, какова вероятность того, что люди в данной юрисдикции начнут использовать табачные сигареты и/или электронные сигареты, продолжат использовать эти продукты, перейдут от одного к другому или прекратят их использование с течением времени. То, как страны решат регулировать и стимулировать электронные сигареты, также будет зависеть от контекстуальных факторов, включая предполагаемый регулятивный потенциал страны и то, что считается основной проблемой, которую должна решить политика. Идеальной целью регулирования и стимулирования использования электронных сигарет является минимизация использования этих продуктов (особенно среди тех, кто никогда не курил) при одновременном максимизации потенциала отказа от курения для нынешних курильщиков табака. Хотя достичь такого баланса непросто, ситуация осложняется еще и тем, что долгосрочное воздействие электронных сигарет на здоровье в настоящее время неизвестно (Henkler and Luch, 2014), а для получения научных данных потребуется много лет (Merrill et al., 2016).
Несмотря на отсутствие надежных научных доказательств, правительствам разных стран мира приходится принимать политические решения по регулированию и стимулированию электронных сигарет. Не принимать никаких решений по электронным сигаретам — это уже само по себе решение. Подходя к этому вопросу, политики должны определить, как взвесить все факторы, включая то, каким группам населения отдать предпочтение. Некоторые варианты политики ближе к снижению вреда, таким образом, отдавая приоритет нынешним курильщикам, в то время как другие варианты политики ближе к охране здоровья, отдавая приоритет некурящим и молодежи.
Политики должны уметь разрабатывать комплексные политические решения, способствующие снижению вреда для одних слоев населения (т.е. курильщиков) и одновременно способствующие охране здоровья других слоев населения (т.е. некурящих взрослых и молодежи). Следует отметить, что нацеливание различных сообщений на разные слои населения является сложной задачей, и всегда существует риск перепутать сообщения. К сожалению, не существует универсального решения, и, скорее всего, невозможно достичь всех конкурирующих целей. Оптимальный баланс политики в отношении электронных сигарет для каждой юрисдикции будет означать, что некоторые конкурирующие цели не могут быть достигнуты. Тем не менее, разработчики политики должны решить, какие цели должны быть приоритетными, а какие не могут быть оптимально достигнуты. Существует достаточно потенциальных вариантов, чтобы каждая юрисдикция — на основе своего уникального эпидемиологического профиля, того, насколько серьезной проблемой является курение для молодежи и взрослых, и того, чему научились другие юрисдикции — могла определить способ регулирования и стимулирования электронных сигарет, который отвечает конкретным потребностям, ситуации и целям ее граждан.
Для некоторых стран оптимальное сочетание мер политики может включать в себя принятие более строгих правил или введение более высоких налогов на обычные сигареты, поскольку теперь на рынке существует товар-заменитель (т.е. электронные сигареты). Наличие подходящей альтернативы позволяет странам пересмотреть существующую политику борьбы с табаком и скорректировать ее, чтобы стимулировать использование менее вредной альтернативы среди нынешних курильщиков табака. Хотя электронные сигареты представляют собой менее вредную альтернативу обычным сигаретам, важно отметить, что существует целый ряд других, еще менее вредных продуктов для помощи в отказе от курения, включая НРТ и рецептурные препараты для отказа от курения. При принятии новой политики правительствам следует проанализировать все имеющиеся варианты и принимать решения, основанные на фактических данных, исходя из потребностей своих граждан. Для достижения оптимального баланса политики, обеспечивающей одновременно охрану здоровья и снижение вреда, странам потребуется провести тщательную оценку, чтобы определить, что работает лучше всего. Как и в случае с любым новым вмешательством, крайне важно внедрить системы оценки политики, чтобы обеспечить ее точную настройку на основе конкретных данных, полученных от населения. В дополнение к оценке собственной политики страны в отношении электронных сигарет, необходимо создать системы для международного сотрудничества. Электронные сигареты, изобретенные только в 2003 году, появились на рынке относительно недавно, и каждая страна в настоящее время находится в процессе определения наиболее эффективной политики; это означает, что странам есть чему поучиться друг у друга, и международные организации, такие как Всемирная организация здравоохранения, должны работать над тем, чтобы способствовать межстрановому обучению, связанному с электронными сигаретами.
Необходимы дополнительные исследования, чтобы лучше обосновывать решения правительства, независимо от лежащих в их основе целей, ценностей и приоритетов. Существует четыре конкретных вида исследований, которые должны быть приоритетными, чтобы правительства могли принимать более обоснованные решения. Во-первых, необходимы дальнейшие исследования для лучшего понимания эпидемиологических траекторий употребления табака и электронных сигарет. В настоящее время у нас нет достаточной информации, чтобы оценить, сколько потребителей табака перейдут на электронные сигареты, сколько некурящих людей могут начать курить или парить, и как эти траектории могут варьироваться в зависимости от контекста. Во-вторых, необходимо лучше понять, как различные варианты регулирования и стимулирования могут повлиять на эпидемиологические траектории использования электронных сигарет. Например, в настоящее время мы не знаем, как варианты регулирования и стимулирования могут изменить вероятность полного перехода нынешних курильщиков табака на электронные сигареты и как эти варианты могут изменить вероятность того, что некурящие люди и молодежь начнут курить или парить. В-третьих, необходимо провести дополнительные исследования долгосрочных последствий использования электронных сигарет для здоровья, а также последствий совместного использования обычного табака и электронных сигарет, чтобы принять политические решения, максимально способствующие сохранению здоровья населения. Наконец, необходимо провести дополнительные исследования нормативных предпосылок, а также стратегий и тактик тех, кто делает акцент на защите здоровья, и тех, кто выступает за снижение вреда, и влияния, которое они оказывают на политический выбор правительств по всему миру.
Дополнения
Финансирование
Стивен Дж. Хоффман финансируется Канадскими научно-исследовательскими институтами здравоохранения и Министерством исследований, инноваций и науки правительства Онтарио.
Авторство
Брук Кампус: Методология, Написание — первоначальный проект, Написание — рецензирование и редактирование. Патрик Фафард: Написание — рецензирование и редактирование. Джессика Сент-Пьер: Написание — первоначальный проект. Стивен Дж. Хоффман: концептуализация, методология, написание — первоначальный проект, написание — рецензирование и редактирование, надзор, получение финансирования.
Перевод
Денис Лещёв: перевод, редактирование. Дмитрий Дроздов: вычитка. Александр Гинц: вычитка, редактирование.
Декларация о конкурирующих интересах
Стивен Дж. Хоффман является председателем Научно-консультативного совета по вейп-продуктам при правительстве Канады и научным директором Института народонаселения и общественного здоровья CIHR. Мнения, выраженные в данной статье, принадлежат авторам и не обязательно отражают точку зрения CIHR или правительства Канады.
Благодарности
Авторы благодарят Адель Кассола, Мишель Палковиц, Лию Уотсон и Крейга Уайта за ценные отзывы об этом тексте.
Источники
A. Бахджи, К. Стивенсон
Международные точки зрения на последствия легализации каннабиса: систематический обзор и тематический анализ
Р. Болдуин, М. Кейв, М. Лодж
Понимание регулирования: Теория, стратегия и практика, Oxford University Press (2011)
E. Blecher
Налоги на табак, алкоголь и подслащенные сахаром напитки: Взаимосвязи и извлеченные уроки
Кембриджский словарь. Субсидирование (2016)
P. Caponnetto, D. Saitta, D. Sweanor, R. Polosa
Что следует учитывать при регулировании электронных сигарет: Плюсы, минусы и непредвиденные последствия
S. Cnossen
Теория и практика акцизного налогообложения: Курение, выпивка, азартные игры, загрязнение окружающей среды и вождение автомобиля.
Конференция сторон Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака
Электронные системы доставки никотина и электронные системы доставки никотина без никотина (ЭСДН/ЭСНДН)
(2016)
C.D. Cotti, C.J. Courtemanche, J.C. Maclean, E.T. Nesson, M.F. Pesko, N. Tefft
Влияние налогов на электронные сигареты на цены на электронные сигареты и продажи табачных изделий: Доказательства на основе розничных панельных данных
Национальное бюро экономических исследований (2020),
К.М. Каммингс, С. Баллин, Д. Свинор
Прошлое не является будущим в борьбе против табака
Министерство здравоохранения Дании
Электронные сигареты и т.д. Закон (2016)
H. Douglas, W. Hall, C. Gartner
Электронные сигареты и закон в Австралии
P. Dubois, A. de Janvry, E. Sadoulet
Влияние программы условных денежных выплат в Мексике на посещаемость и успеваемость в школе
Энциклопедия Британника. Taxation
D.A. Erku, S. Kisely, K. Morphett, K.J. Steadman, C.E. Gartner
Фрейминг и научная неопределенность в регулировании никотиновой продукции для вейпинга: Исследование конкурирующих нарративов среди организаций здравоохранения и медицинских организаций в Великобритании, Австралии и Новой Зеландии.
Европейская комиссия. Электронные сигареты (2017)
А.Л. Фэйрчайлд, Р. Байер
Дым и пламя над электронными сигаретами
A. Фэйрчайлд, Дж. Колгроув
Из пепла: Жизнь, смерть и возрождение «более безопасных» сигарет в США
K. Farsalinos, J. Le Houezec
Регулирование в условиях неопределенности: Фактические данные об электронных системах доставки никотина (электронных сигаретах).
Л.К.Х. Фернальд, П.Дж. Гертлер, Л.М. Нойфельд
Роль наличных денег в программах условных денежных трансфертов для здоровья, роста и развития детей: Анализ мексиканской программы
Правительство Канады. Закон о табачных и вейпинговых изделиях (1997)
Правительство Канады. Регулирование продукции для вейпинга (2019)
Правительство Соединенного Королевства. Ставки НДС
Лицензирование
По лицензии Creative Commons
© 2021 Авторы. Опубликовано Elsevier Ltd.
Фото | Background photo created by jcomp — www.freepik.com
Источник
Фрейминг и научная неопределенность в регулировании никотиновой продукции для вейпинга: Исследование конкурирующих нарративов среди организаций здравоохранения и медицинских организаций в Великобритании, Австралии и Новой Зеландии.