Скелетно-мышечная боль как компонент постковидного синдрома

Пандемия COVID-19 изменила сложившуюся парадигму работы со скелетно-мышечными болями. И дело не ограничивается острым периодом. О некоторых болевых феноменах в рамках постковидного синдрома рассказал Андрей Петрович Рачин, д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе, зав. отделом нейрореабилитации и клинической психологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России, Президент Национальной ассоциации экспертов по коморбидной неврологии.

— Андрей Петрович, как давно в поле зрения врачей находится постковидный синдром и его проявления?

— В 2020 году постковидный синдром был внесен в МКБ-10 под кодом U09.9. Так стали называть состояние пациентов, которые перенесли коронавирусную инфекцию и у которых долгосрочные симптомы сохраняются более 12 недель.

Симптомы могут меняться со временем, исчезать и вновь возникать, затрагивая многие системы организма. Костно-мышечная система — не исключение. Миалгии и артралгии относятся к довольно типичным клиническим симптомам в рамках постковидного синдрома и по статистике встречаются примерно у каждого седьмого пациента.

— С чем же связано появление болей в спине и суставах после COVID-19?

— Болевой синдром при COVID-19 развивается вследствие центральных и периферических нарушений ноцицептивной регуляции. Предполагается, что нарушение центральной регуляции происходит на уровне спинного мозга. На поверхности мембраны нейронов и глиальных клеток задних рогов имеются рецепторы к ангиотензин-превращающему ферменту 2-го типа (АПФ2). SARS-CoV-2 интегрируется с клеткой именно посредством связывания с рецептором АПФ2. Это может привести как минимум к дисбалансу нейромедиаторов, отвечающих за ноцицепцию, и ингибированию антиноцицептивной регуляции. В результате загорается «зеленый свет» для ноцицепции, которая срабатывает в отношении периферических сигналов и, если можно так выразиться, сама по себе формирует порочный круг боли.

— Какую роль играют поражения периферических суставно-мышечных тканей как источники боли?

— Сегодня существуют три патогенетические концепции вовлечения мышечной ткани и суставных структур при новой коронавирусной инфекции: прямое повреждающее действие вируса, цитокин-опосредованные реакции и изменения в рамках полиорганных эффектов COVID-19. С точки зрения этиологии, опираясь на классификацию постковидных состояний Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC, США), можно выделить костно-мышечные поражения в рамках самого заболевания, госпитализации по поводу COVID-19 и последствий лечения.

В пользу мультисистемной концепции свидетельствует статистически значимая ассоциация миалгий и артралгий с различными проявлениями постковидной астении. Неконтролируемое высвобождение провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкины IL-1β, IL-6, прямо или косвенно связывают с тяжелыми проявлениями постковидного синдрома: рабдомиолизом, серонегативными артритами, в том числе эрозивными, и миозитами.

Хлорохин и гидроксихлорохин могут провоцировать токсические миопатии. Я бы не стал сбрасывать со счетов и ишемический генез миалгий и артралгий. Мышцы являются активно васкуляризированными тканями, суставные структуры и межпозвонковые диски, наоборот, удовлетворяют трофические потребности в основном не за счет локального кровотока. Микрососудистое поражение, микротромбозы, возникающие при COVID-19, могут приводить к разрушению клеток, что местно еще больше повышает содержание провоспалительных цитокинов и провоцирует боль.

— В рамках постковидного синдрома боль в спине имеет такой же генез?

— В период локдауна, когда возросла распространенность тревожно-депрессивных расстройств, увеличилась и частота жалоб на боль в спине. К этому добавилось ограничение подвижности, что тоже является фактором риска боли в спине. Миалгии, артралгии и боль в спине имеют общие аспекты патогенеза, но COVID-19 рассматривается еще и как фактор усугубления радикулярного компонента. Стали появляться пациенты, нуждающиеся в нейрохирургическом пособии, хотя ранее для этого не было предпосылок.

— От чего зависит выраженность и длительность постковидных явлений?

— Основными факторами, определяющими вероятность развития постковидного синдрома, тяжесть его проявлений и сроки их существования, являются женский пол, начало заболевания с респираторных симптомов, длительность госпитализации, курение, высокий индекс массы тела и пожилой возраст пациента. Как ни странно, четкой взаимосвязи с тяжестью острого периода выявлено не было. Но надо учитывать, что у нас отсутствуют адекватные диагностические методики и инструменты для оценки выраженности системного воспаления при COVID-19. С-реактивный белок показал себя недостаточно надежным маркером. В рамках экспериментальных исследований с помощью протеомных технологий выяснилось, что у пациентов, которые перенесли инфекцию SARS-CoV-2 в легкой или бессимптомной форме, через 40 дней после заражения были значительно повышены другие лабораторные показатели (програнулин, цистатин С), отражающие наличие воспалительной реакции. Однако в рутинной клинической практике эти маркеры не определяют ни в нашей стране, ни где-либо за рубежом.

— Как восстановиться после COVID-19 и вернуться к привычному образу жизни?

— Первая рекомендация — отказ от малоподвижного образа жизни. Пациентам, которых в остром периоде беспокоили сильная одышка, высокая лихорадка, следует избегать интенсивных физических нагрузок в течение 2–3 недель после исчезновения этих симптомов. При легкой выраженности симптомов небольшая физическая активность нужна сразу, возможно с увеличенными периодами отдыха. Реабилитационные мероприятия должны быть направлены прежде всего на уменьшение симптомов, которые беспокоят пациента и снижают качество его жизни. Если это боли в мышцах и суставах, то логично направить усилия на их уменьшение, а в идеале — на купирование.

— Как бы вы определили место структурно-модифицирующих препаратов замедленного действия (SYSADOA) в процессе реабилитации после COVID-19?

— На мой взгляд, их роль возрастает. В остром периоде на первый план выступает механизм, ассоциированный с рецепторами АПФ2 (нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут усиливать адгезию вируса на поверхности клетки), а в более поздние сроки — активация выработки простагландинов и, следовательно, потенцирование воспаления. В случаях, когда мы не видим другого выхода, кроме назначения НПВП, SYSADOA позволяют нам снизить дозировки и сроки их применения. Для повышения биодоступности лучше назначать парентеральные SYSADOA. Негативное влияние SYSADOA на течение COVID-19 в литературе не описано, поэтому при наличии противопоказаний или высокого риска при приеме НПВП мы можем назначать стартовую терапию SYSADOA.

В рекомендациях Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России» «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) и иммуновоспалительные ревматические заболевания» (2021), например, Афлутоп рекомендован к применению у пациентов с ревматическими заболеваниями в период пандемии COVID-19 без каких-либо ограничений.

Активными компонентами препарата являются хондроитин-4 и 6-сульфат в оптимальном для хряща соотношении, а также дерматансульфат, кератансульфат, глюкуроновая кислота (предшественница синтеза гиалуроновой кислоты), аминокислоты и т.д. В контексте пандемии особыми преимуществами Афлутопа становятся короткий курс терапии, благоприятный профиль безопасности. Препарат не влияет на параметры гемокоагуляции, не взаимодействует с другими лекарственными средствами, не ухудшает течение сопутствующих заболеваний. У нас есть опыт работы с этим структурно-модифицирующим препаратом замедленного действия, его эффективность подтверждена исследованиями.