Спасают ли более ранние ежегодные маммограммы Больше жизней?

Новые рекомендации, которые рекомендуют начинать процедуру в возрасте 40 лет, возрождают старые дебаты о том, достаточно ли скрининга на рак.

Общепринятое медицинское мнение гласит, что скрининговая маммография является процедурой, спасающей жизнь. Но врачи расходятся во мнениях по поводу того, как часто женщинам следует проходить обследование на рак молочной железы. На прошлой неделе группа врачей, известная как Целевая группа профилактической службы США, возобновила дискуссию о маммографиях, выпустив новую рекомендацию. В их старых рекомендациях рекомендовалось начинать в возрасте 50 лет и проходить обследование раз в два года; в новых рекомендациях рекомендуется проходить обследование раз в два года, но возраст начала лечения снижен до 40.

Несмотря на новые рекомендации, многие врачи будут утверждать, что ежегодная маммография необходима мне и любой другой женщине старше 40 лет. Но растущая фракция предупреждает, что скрининг здоровых женщин часто может принести больше вреда, чем пользы.

Я решила делать маммографию не чаще, чем раз в два года, несмотря на некоторые протесты моих врачей. Идеальный график должен учитывать последние данные о рисках и выгодах. Недавние исследования показывают, что при скрининге раз в два года опухоли все еще выявляются достаточно рано для лечения. А ежегодные скрининги были связаны с ложноположительными результатами и ненужным последующим лечением, включая биопсию и даже хирургическое вмешательство.

Аргументы представляют собой часть более масштабных дебатов в медицине, которые противопоставляют традиции обновленным доказательствам и ставят под сомнение этичность интенсивного маркетинга или требования тестов или вмешательств, которые могут не иметь существенного значения - и которые, в некоторых случаях, могут даже иметь небольшой потенциал для нанесения вреда. Сторонники скрининга, как правило, предпочитают вдалбливать простое сообщение о том, что процедура “спасает жизни”, в то время как скептики выступают за большую прозрачность в отношении ограничений и рисков и большую свободу для пациентов принимать свои собственные обоснованные решения.

Некоторые эксперты утверждают, что мы могли бы извлечь выгоду из большего количества рандомизированных контролируемых исследований - и что существующие исследования нуждаются в более критическом анализе. (Все это не относится к людям, у которых есть особые факторы риска, такие как ген BRCA1, и нет никаких сомнений в том, что маммография является важным диагностическим инструментом, используемым при обнаружении опухоли.)

Рита Редберг, главный редактор журнала JAMA Internal Medicine и профессор медицины Калифорнийского университета в Сан-Франциско, сказала мне, что люди склонны переоценивать преимущества скрининга и не замечать вреда. Некоторые исследования действительно показывают умеренное снижение числа смертей, связанных с раком молочной железы, но не снижение смертности в целом. Это может произойти из-за того, что общий эффект слишком мал. Рак молочной железы является причиной всего 2,5% смертей, и снижение этого показателя на 10% или даже 20% может привести к слишком незначительному снижению общего числа смертей, чтобы это было отражено в исследованиях.

Я спросил ее, улучшает ли скрининг качество жизни, потому что раннее выявление рака может помочь пациентам избежать изнурительной химиотерапии или радикальной операции. Она сказала, что для этого нет никаких доказательств. Во всяком случае, дополнительный скрининг приводит к большему количеству операций.

Скептицизм в отношении скрининговой маммографии усилился несколько лет назад после того, как некоторые удивительные исследования показали, что среди женщин, которые проходят скрининг каждый год, у большинства будет по крайней мере один ложноположительный результат, и что многие небольшие раковые образования, выявленные маммографией, никогда бы не дали метастазов и не вызвали никаких проблем со здоровьем, если бы их игнорировали.

Концепция неопасного рака противоречит здравому смыслу. Чтобы помочь, некоторые исследователи используют аналогию с животными. Некоторые опухоли похожи на черепах и никуда не денутся. Некоторые из них с высокой степенью злокачественности - птицы, и они выходят, несмотря ни на что. Скрининг полезен только для тех, кто находится в среднем периоде — кроликов. Однако опухоли не маркируются, поэтому врачи могут на всякий случай назначить черепахам операцию.

В видеоролике, созданном в ответ на новые рекомендации целевой группы, профессор медицины Калифорнийского университета в Сан-Франциско Винай Прасад отметил, что 25-летнее рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в Канаде, показало, что у здоровых женщин со средним риском маммография не спасла жизни.

В то время как Прасад отверг опасения, что маммография подвергает женщин воздействию малых доз канцерогенного излучения, Редберг не готов списывать это со счетов. Некоторые исследования показали, что небольшая часть женщин, регулярно проходящих скрининг, заболеют раком в результате облучения. Является ли это приемлемым риском, зависит от размера выгод.

Член целевой группы Джон Вонг, профессор медицины в Тафтсе, объяснил мне, что изменения в рекомендациях группы основаны на модели, и за последние несколько лет изменился ряд исходных данных. К ним относятся более высокое число выявленных раковых заболеваний среди женщин старше 40 лет, более совершенные технологии скрининга, более эффективные методы лечения и сохраняющиеся диспропорции в состоянии здоровья — чернокожие женщины с большей вероятностью заболеют раком молочной железы и умрут от этой болезни по причинам, которые ученым еще предстоит точно определить. Он считает, что преимущества скрининговой маммографии настолько очевидны, что неэтично проводить больше рандомизированных исследований.

Но он также признает, что мы не знаем, почему у большего числа женщин в возрасте за 40 диагностируют рак. Были ли более смертоносные виды рака поражены в этой группе? Или обнаруживается все больше черепах, потому что, независимо от официальных рекомендаций, многие врачи настаивают на том, чтобы женщины старше 40 лет проходили обследование? Также неясно, поможет ли дополнительный скрининг чему-либо улучшить расовое неравенство.

Вонг спросил меня, убедил ли он меня. Я убежден, что необходимо сбалансировать вред и пользу, и я уже использовал предыдущую рекомендацию группы — раз в два года, начиная с 50 лет, - чтобы руководствоваться своим собственным графиком. Но я не согласен с тем, что неэтично проводить больше клинических испытаний. Если он хочет создать что-то подобное, он может записать меня.