В _________________________________________

(наименование суда)

от ______________________________________

(Ф.И.О. родителя, опекуна, попечителя

несовершеннолетнего родителя)

адрес: __________________________________

телефон ____________, факс ______________

адрес электронной почты _________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о согласии родителей (вариант: опекунов, попечителей)

несовершеннолетнего родителя на усыновление его ребенка

_______________________________ _______ г.р., проживающий по адресу:

(Ф.И.О. родителя несовершеннолетнего)

_______________________________, являясь отцом (вариант: матерью, опекуном,

попечителем) _______________ ___ г.р., что подтверждается ________________,

(Ф.И.О. несовершеннолетнего родителя)

в соответствии с п. 1 ст. 129 Семейного кодекса Российской Федерации дает

согласие на усыновление его ребенка ______________________________________.

(Ф.И.О. ребенка несовершеннолетнего)

Выбор усыновителей доверяется органам опеки и попечительства.

Претензий к органам опеки и попечительства по подбору усыновителей нет.

Вариант при усыновлении конкретными лицами.

Согласие дано на усыновление __________________________________________

__________________________________________________________________________.

(Ф.И.О., иные сведения, указанные в пп. 1 п. 3 ст. 7 Федерального

закона от 16.04.2001 N 44-ФЗ "О государственном банке данных о детях,

оставшихся без попечения родителей")

Правовые последствия передачи ребенка на усыновление (удочерение)

разъяснены и понятны.

"___"________ ___ г.

Родитель (вариант: опекун, попечитель):

_______________/______________________/

(подпись) (Ф.И.О.)

Личность заявителя установлена, дееспособность проверена,

подпись заверяю.

"__"__________ ____ г.

Руководитель органа опеки и попечительства по месту производства

усыновления ребенка (или по месту жительства родителей):

_______________/______________________/

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

Вариант при удостоверении заявления нотариусом.

Город (вариант: село, поселок, район, край, область, республика)

____________________

(наименование)

Дата _____________________________

(число, месяц, год прописью)

Настоящее заявление удостоверено мной, _______________________________,

(фамилия, имя, отчество)

нотариусом _______________________________________________________________.

(наименование государственной нотариальной

конторы или нотариального округа)

Заявление собственноручно подписано заявителем в моем присутствии.

Личность заявителя установлена, дееспособность проверена.

Зарегистрировано в реестре за N ____________________.

Взыскано по тарифу:________________ (________________) рублей.

Нотариус: ________________/___________________

(Ф.И.О.) (подпись)

М.П.