Акт о несчастном случае на производстве

В акте о несчастном случае на производстве должны быть подробно изложены обстоятельства и причины несчастного случая, а также указаны лица, допустившие нарушения требований охраны труда. В случае установления факта грубой неосторожности застрахованного, содействовавшей возникновению вреда или увеличению вреда, причиненного его здоровью, в акте указывается степень вины застрахованного в процентах, установленная по результатам расследования несчастного случая на производстве.

После завершения расследования акт о несчастном случае на производстве подписывается всеми лицами, проводившими расследование, утверждается работодателем (его представителем) и заверяется печатью (при наличии печати).

(в ред. Федерального закона от 06.04.2015 N 82-ФЗ)

Работодатель (его представитель) в трехдневный срок после завершения расследования несчастного случая на производстве обязан выдать один экземпляр утвержденного им акта о несчастном случае на производстве пострадавшему (его законному представителю или иному доверенному лицу), а при несчастном случае на производстве со смертельным исходом - лицам, состоявшим на иждивении погибшего, либо лицам, состоявшим с ним в близком родстве или свойстве (их законному представителю или иному доверенному лицу), по их требованию. Второй экземпляр указанного акта вместе с материалами расследования хранится в течение 45 лет работодателем (его представителем), осуществляющим по решению комиссии учет данного несчастного случая на производстве. При страховых случаях третий экземпляр акта о несчастном случае на производстве и копии материалов расследования работодатель (его представитель) в трехдневный срок после завершения расследования несчастного случая на производстве направляет в исполнительный орган страховщика (по месту регистрации работодателя в качестве страхователя).

(в ред. Федерального закона от 07.05.2009 N 80-ФЗ)

При несчастном случае на производстве, происшедшем с лицом, направленным для выполнения работы к другому работодателю и участвовавшим в его производственной деятельности (часть пятая статьи 229 настоящего Кодекса), работодатель (его представитель), у которого произошел несчастный случай, направляет копию акта о несчастном случае на производстве и копии материалов расследования по месту основной работы (учебы, службы) пострадавшего.

По результатам расследования несчастного случая, квалифицированного как несчастный случай, не связанный с производством, в том числе группового несчастного случая, тяжелого несчастного случая или несчастного случая со смертельным исходом, комиссия (в предусмотренных настоящим Кодексом случаях государственный инспектор труда, самостоятельно проводивший расследование несчастного случая) составляет акт о расследовании соответствующего несчастного случая по установленной форме в двух экземплярах, обладающих равной юридической силой, которые подписываются всеми лицами, проводившими расследование.

Результаты расследования несчастного случая на производстве рассматриваются работодателем (его представителем) с участием выборного органа первичной профсоюзной организации для принятия мер, направленных на предупреждение несчастных случаев на производстве.

После консультации акт

(подпись, фамилия, инициалы

работодателя
(его представителя))
"__" ______________ 20__ г.

Печать (при наличии печати)

АКТ N ____

о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая __________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

________________________________________________________________________________________

количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является

(являлся) пострадавший _____________________________________________________________

(наименование, место нахождения,

________________________________________________________________________________________

юридический адрес, ведомственная и отраслевая

________________________________________________________________________________________

принадлежность (код основного вида экономической деятельности

по ОКВЭД); фамилия, инициалы работодателя-

________________________________________________________________________________________

физического лица)

Наименование структурного подразделения _________________________________________

________________________________________________________________________________________

3. Организация, направившая работника _____________________________________________

________________________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес,

отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

________________________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности и место работы)

________________________________________________________________________________________

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество ______________________________________________________________

пол (мужской, женский) ______________________________________________________________

дата рождения _______________________________________________________________________

профессиональный статус ___________________________________________________________

профессия (должность) ______________________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

________________________________________________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации ___________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж _________________________________________________________________

(число, месяц, год)

/первичный, повторный,

Инструктаж на рабочем месте ________________________________________________________

(нужное

внеплановый, целевой/

______________________по профессии или виду работы, при выполнении

подчеркнуть)

которой произошел несчастный случай ______________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с "__" ____________ 20__ г. по "__" __________ 200_ г.

________________________________________________________________________________________

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________

200_ г. по "__" ___________ 200_ г. ______________________________

(если не проводилось-

указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай ________________________________

(число, месяц, год,

N протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел

несчастный случай

________________________________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием

опасных и (или) вредных производственных

________________________________________________________________________________________

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся

в протоколе осмотра места несчастного случая)

________________________________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

________________________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска,

организация-изготовитель)

7.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда

(аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием

индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий

труда _______________________

7.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку

условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда)

(наименование, ИНН) ________

8. Обстоятельства несчастного случая

________________________________________________________________________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших

несчастному случаю, описание событий

________________________________________________________________________________________

и действий пострадавшего и других лиц, связанных

с несчастным случаем, и другие сведения,

________________________________________________________________________________________

установленные в ходе расследования)

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

8.1. Вид происшествия _______________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся

повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья

________________________________________________________________________________________

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или

наркотического опьянения ___________________________________________________________

(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по

________________________________________________________________________________________

результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая ___________________________________________________

________________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства,

домашний телефон)

9. Причины несчастного случая ______________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины)

________________________________________________________________________________________

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования

законодательных и иных

________________________________________________________________________________________

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

________________________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием

требований законодательных,

________________________________________________________________________________________

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

предусматривающих их

________________________________________________________________________________________

ответственность за нарушения, явившиеся причинами

несчастного случая, указанными в п. 9

________________________________________________________________________________________

настоящего акта, при установлении факта грубой

неосторожности пострадавшего указать

________________________________________________________________________________________

степень его вины в процентах)

________________________________________________________________________________________

Организация (работодатель), работниками которой являются данные

лица

________________________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________