Диагностика подагры

Большинству пациентов диагноз "подагра" был поставлен на основании жалоб, опроса/осмотра и анализа мочевой кислоты. Но если симптомы подагры не очевидны, и требуется дифференциальная диагностика, отличить подагру от других заболеваний с похожими проявлениями бывает очень непросто.

Текст подготовлен по материалам телеграм-канала "У меня подагра😱"

Главный симптом подагры - боль в суставах

У мужчин чаще болят ноги, а у женщин руки, но бывает и наоборот. Отвечать на вопрос "почему болят суставы?" вне контекста - не имеет смысла, поскольку причин может быть ≈1 млн. При дебюте подагры, как правило, болит один сустав, максимум 2-3. Болеть начинает резко и очень сильно. То есть, если боль во всех суставах нарастает постепенно в течение месяца - это уже вряд ли подагра.

На "докторином" наречии типичное проявление подагры звучит, как острый моно-или олигоартрит. 150 больных именно с такими жалобами были включены в исследование НИИ Ревматологии им. Насоновой в 2015 году [1]. Каждому из них провели пункцию воспаленного сустава. Наш диагноз ставили только при наличии кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости. Другие заболевания диагностировали по их собственным отдельным критериям. В итоге подагра была у 34% участников. Болезнь депонирования пирофосфата кальция (так называемая "псевдоподагра") - у 30%. Сочетание двух этих заболеваний - у 14%. Всё остальное: остео-, ревматоидный, септический и прочие виды артритов. Еще у 4 человек была просто травма.

"Золотымстандартом" диагностики подагры считается анализ синовиальной жидкости на наличие кристаллов моноурата натрия. В сустав вставляют шприц, выкачивают немного содержимого и разглядывают его через микроскоп. Если есть характерного вида кристаллы, значит она родимая. Жидкость можно брать не только из воспаленного в данный момент сустава, но и из сустава, где когда-либо ранее были приступы - там тоже скорее всего остались ураты.

Не золотой, но тоже хороший метод - лучевая диагностика с помощью УЗИ, КТ, МРТ. В этом случае признак подагры - это визуализация уратных депозитов на снимках. Такие обследования должен делать обученный человек на специальном оборудовании. На обычном рентгене тоже можно увидеть признаки, характерные для подагры, но они проявляются только на поздних этапах болезни. Искать повреждения костей после первого приступа особого смысла не имеет.

На основании чего записывают в подагрики?

Минздравом России в 2018 году были утверждены классификационные критерии острого подагрического артрита [2].

А. Наличие характерных кристаллов моноурата натрия в суставной жидкости

Б. Наличие тофусов, содержание кристаллов мочевой кислоты в которых подтверждено химически или поляризационной микроскопией

В. Наличие не менее чем 6 из 12 нижеперечисленных признаков:

• Более одной атаки острого артрита в анамнезе
• Воспаление сустава достигает максимума в 1-й день болезни
• Моноартрит
• Гиперемия кожи над пораженным суставом
• Припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе
• Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава
• Одностороннее поражение суставов стопы
• Подозрение на тофусы
• Гиперурикемия
• Асимметричный отек суставов
• Субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография)
• Отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости

Ответ "Да" в пунктах А или Б автоматически даёт положительный диагноз. Поскольку в большинстве случаев ответ на них "Не знаю", всё внимание сосредоточено на 12 вопросах из пункта В.

Несколько комментариев:

• Моноартрит - когда болит только один сустав
• Гиперемия - покраснение кожи.
• Первый плюснефаланговый сустав - та самая "косточка" на большом пальце ноги
• Гиперурикемия - мочевая кислота в крови >420 мкмоль/л у мужчин и >360 у женщин
• Суть 12-го вопроса - а может причина воспаления в бактериях и микроорганизмах? Здесь опять же нужна пункция сустава, которую никто не будет делать без веских подозрений на заражение. Поэтому можно автоматически отвечать "да, посев отрицательный".

Есть и другие критерии подагры, где каждый признак имеет собственное значение, в том числе минусовое [3]. Но они были разработаны для проведения исследований, а не постановки диагноза в рамках обычной врачебной практики.

Частые ошибки диагностики подагры

• Все симптомы подагры списываются на банальную травму
• Единственный признак, на основании которого ставится диагноз - высокая мочевая кислота

Они встречаются у врачей первичного звена, которые "ставят" предварительный диагноз и направляют к профильному специалисту.

Мы живём в объективной реальности, где все эти микроскопии - удел научных институтов, а не обычных клиник, куда приходишь, впервые испытав симптомы подагры. Ревматологи правда определяют диагноз, выслушав жалобы, задав пару вопросов и посмотрев на сустав. Скорректировать лечение, подобрать терапию с учетом сопутствующих заболеваний - уже другой вопрос. При этом бежать в ближайший институт и требовать пункцию сустава в надежде "а вдруг не найдут" - плохая идея. Скорее всего врач не ошибся, и у вас подагра.

"У меня подагра😱" в Телеграме https://t.me/ihavegout